韓曉建

（天津財經(jīng)大學(xué)，天津 300222）

新農(nóng)合倒籌資體制及補償效果問題研究

韓曉建

（天津財經(jīng)大學(xué)，天津 300222）

本文從我國現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度介紹出發(fā)，主要分析了籌資體制及補償效果存在的問題：一是倒籌資體制的不穩(wěn)定性。不利于形成穩(wěn)定籌資機制，影響制度的可持續(xù)發(fā)展。二是普遍補貼模式的不合理性。資金過于分散，單筆補償數(shù)額低，補償效果差，患大病農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的矛盾仍然突出。進而提出了四項改進措施，相對于現(xiàn)行做法，這樣將大大增強制度吸引力，調(diào)動農(nóng)民參保積極性，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

新農(nóng)合；倒籌資；大病集中補貼

農(nóng)民的醫(yī)療保健、身心健康，對于建設(shè)社會主義新農(nóng)村，實現(xiàn)社會和諧具有重大的現(xiàn)實意義和深遠的政治意義。進入21世紀以來，國家財政日益豐盈。然而，由于醫(yī)療體制改革滯后，醫(yī)療費用居高不下，在農(nóng)村，因一個成員患重病而致整個家庭陷入困境的情況層出不窮，成為農(nóng)村重要的不穩(wěn)定因素。在這種背景下，重建農(nóng)村合作醫(yī)療的問題日益得到國家重視，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也由此產(chǎn)生。

一、新農(nóng)合的基本制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。主要采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

（一）政策目標

2003年1月10日，衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》指出：新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，重點減輕農(nóng)民因患大病造成的經(jīng)濟負擔(dān)，緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的矛盾。

（二）經(jīng)費來源

新農(nóng)合資金大部分來自國家財政，小部分來自農(nóng)民自籌。自實施以來，財政撥款逐年遞增，力度不斷增強。2003年，地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補助資金；2009年，新農(nóng)合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標準補助，對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補助；地方財政補助標準要不低于40元，農(nóng)民個人繳費增加到不低于20元；2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元。其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標準補助，對東部省份按照中西部地區(qū)一定比例給予補助；地方財政補助標準相應(yīng)提高到60元。農(nóng)民個人繳費每人每年增加到30元。新農(nóng)合制度所設(shè)立的各級合作醫(yī)療管理機構(gòu)，其人員工資和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不從合作醫(yī)療基金中提取。

（三）資金的管理和分配

新農(nóng)合基金暫時實行縣級統(tǒng)籌。以縣為單位，對轄區(qū)內(nèi)參合人收取參合費，再報上級政府，中央、省、市根據(jù)人數(shù)劃撥資金，縣級財政也出一部分資金，加上農(nóng)民參合費，形成新農(nóng)合基金?；鹪O(shè)銀行專戶，實行收支兩條線管理，防止資金被挪用。農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費用，按照各縣具體規(guī)定憑單據(jù)向新農(nóng)合管理機構(gòu)報銷。

（四）補貼范圍

2003年1月10日，衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》指出：新農(nóng)合基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結(jié)合的辦法。對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，要安排進行一次常規(guī)性體檢。2009年7月2日，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》指出：解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，基金主要用于農(nóng)民的基本醫(yī)療，重點提高補償水平；同時，適當增加門診補償，擴大受益面。

二、新農(nóng)合制度中存在的問題

新農(nóng)合歷經(jīng)試點啟動、擴大試點和全面實施階段。到2008年底，全國共有2 729個縣（市、區(qū)）開展了新農(nóng)合工作，參合農(nóng)民也由2004年0.8億人達到8.15億人，參合率達91.53%。2009年，新農(nóng)合籌資總額達 944.35億元，基金支出總額為922.92億元，基金使用率為97.73%，全國參合農(nóng)民受益7.59億人次。

農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平得到提高，農(nóng)民“看病難、看病貴”的情況大大好轉(zhuǎn)。但在取得巨大成就的同時，現(xiàn)行新農(nóng)合制度也暴露出了許多問題，主要有以下幾個方面:

（一）倒籌資體制不利于制度穩(wěn)定運行，阻礙貧困農(nóng)民參加新農(nóng)合

新農(nóng)合制度是按照農(nóng)民自愿參保的原則籌集資金，實行“倒籌資”體制，即只有參合農(nóng)民繳納了參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費（簡稱參合費）以后，各級財政才給予配套資金。這就要求農(nóng)民先繳費。許多農(nóng)民并不是交不起30元的參合費，但是由于上世紀九十年代部分地區(qū)推行第二次農(nóng)村合作醫(yī)療沒有成功的負面影響，許多農(nóng)民對新農(nóng)合持懷疑態(tài)度，因此不愿意加入這一合作醫(yī)療制度。例如，在唐山市灤南縣，真正出于自愿參合的僅占18.92%[1]。

由于各地醫(yī)療救助的實施時間一般都晚于新農(nóng)合，而且現(xiàn)階段大部分地區(qū)并沒有實現(xiàn)兩種制度的有效銜接。盡管醫(yī)療救助的覆蓋面是僅占農(nóng)村人口5%的貧困人口，但這部分人群是最需要幫助，最不能忽略的人群。雖然倒籌資機制降低了各級政府套用中央資金的可能性，但是不得不看到，許多地方財政對新農(nóng)合的補貼確實存在困難，而且貧困農(nóng)民更是無力繳費，那么這部分最需要救助的貧困農(nóng)民便被排除在制度之外，同時也不利于穩(wěn)定籌資機制的形成。

（二）財政補貼制度不合理，富者越富，窮者越窮

表1數(shù)據(jù)表明，新農(nóng)合各地財政補貼不均衡。2008年中央財政補貼東部地區(qū)大于中部地區(qū)，中部地區(qū)大于西部地區(qū)；人均補貼額亦是由東部向西部遞減。同時，越是在貧困落后地區(qū)，財政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的數(shù)額占當年一般預(yù)算收入的比例越高，但其絕對數(shù)額又低于富裕地區(qū)。例如：青海省2008年用于醫(yī)療衛(wèi)生支出為246 615萬元，占當年預(yù)算收入的34.46%。同年，北京醫(yī)療衛(wèi)生支出占其預(yù)算收入的比例為7.89%，遠低于青海省，但其絕對數(shù)額為1 450 513萬元，是青海省的5.88倍。這形成了財政資金流向富裕區(qū)域農(nóng)民群體的補貼機制。由此產(chǎn)生了越富越有保障、越窮越無保障的結(jié)果。

（三）補償效果弱。

從2003年開始到2008年底，新農(nóng)合已覆蓋全國2 729個縣，覆蓋率達91.53%，參合農(nóng)民達到8.15億人。但是，農(nóng)民補償額度普遍太低，不能提供足夠保障。

如表2所示，新農(nóng)合資金分配很分散，單筆補償?shù)臄?shù)額很有限。從2004年至2008年，雖然平均每人的補貼數(shù)額一直上升，可絕對數(shù)額在5年間僅上升68.52元，最高時補貼為平均每人113.22元，僅占農(nóng)民純收入的2.38%。在全國范圍，從2003年到2008年五年間，全國累計有15.08億人次享受到新農(nóng)合補償，共補償資金1 252.87億元，人均僅83.08元。

另一方面，在不少地方出現(xiàn)了參合農(nóng)民和定點醫(yī)院過度就醫(yī)、過度治療、虛構(gòu)人頭騙保等侵占新農(nóng)合基金的行為，更加劇了有限醫(yī)療基金的浪費。

三、政策建議

（一）理順財政補貼與農(nóng)民繳費的關(guān)系，改變倒籌資機制

醫(yī)療保障在本質(zhì)上來說是公共產(chǎn)品，政府應(yīng)承擔(dān)起維護公民健康的主要責(zé)任。衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織提出的基本要求。2008年我國現(xiàn)價總量為326 000億元，5%的GDP應(yīng)該是16 300億元，而我國當年實際衛(wèi)生總費用只有12 218億元，相差4 082億元，相當于年衛(wèi)生總費用的33.4%。[2]

這一方面說明我國財政補貼有繼續(xù)加大的空間，另一方面也說明政府應(yīng)承擔(dān)起建立農(nóng)民醫(yī)保的主要責(zé)任。按照2008年8.15億的參合人數(shù)計算，從2010年開始，國家財政每年將補978億元，農(nóng)民繳費為163億元。財政資金占新農(nóng)合總資金的86%，如果加上各級相關(guān)人員工資等支出，則財政出資占總資金的90%以上。雖然現(xiàn)行新農(nóng)合制度中明確了政府出資的主體地位，但是籌資順序應(yīng)改變，確保中央和地方財政資金先到位，以使政府責(zé)任更加明確。中央可通過分立賬戶、加強監(jiān)管、立法等方式避免新農(nóng)合補助資金被挪用。這樣一方面有利于形成穩(wěn)定籌資機制，保證新農(nóng)合制度的順利運行；另一方面利于增強農(nóng)民信任感，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。

（二）建立“新農(nóng)合”調(diào)劑補償金

表1數(shù)據(jù)表明，我國現(xiàn)行新農(nóng)合財政補貼機制在一定程度上加劇了貧富不均的程度。為解決這一問題，中央政府應(yīng)建立起全國范圍的調(diào)劑補償金制度，以保障不同地區(qū)參合農(nóng)民權(quán)利平等。調(diào)劑補償金數(shù)額取決于東、中、西部的貧富差異、人均財政補貼額度及財政資金依存度等因素。具體做法是以東、中、西部“人均財政補貼額度”[3]的平均值為標準，低于標準的，中央財政應(yīng)予以補齊。

（三）集中資金對大病補貼，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的監(jiān)管

有關(guān)研究表明，疾病是引發(fā)貧困的第二大成因，[4]在我國的貧困人口中，因病致貧的占1/3以上[5]。新農(nóng)合制度雖然對于遏制農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”起到一定作用，但是由于補貼過于分散，資金利用率低，再加上過度醫(yī)療，虛構(gòu)人頭騙保等行為的發(fā)生，導(dǎo)致新農(nóng)合作用被削弱。

如表3所示，目前農(nóng)村里，僅惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)、心臟病四種疾病，就占據(jù)了農(nóng)村人口約77%的死亡人數(shù)。大病集中補貼就是改變現(xiàn)行普遍補貼模式，縮小補貼范圍，集中資金重點資助大病患者。

2009年新農(nóng)合特殊病種大額門診補償支出11.90億元，受益0.05億人次，平均每人238元。2009年門診補償支出121.81億元，受益6.7億人次，每人18.18元。[6]不到20元的門診補償，對于農(nóng)民的保障吸引作用很小，而且如果農(nóng)民一旦罹患惡性腫瘤、腦血管等疾病，幾百元的補助實在是杯水車薪。實行集中補貼后，可以改變之前在廣泛補貼模式下，資金使用過于分散，既不能改善受助農(nóng)民的生活，也不能給大病患者及其家庭提供有效的援助。

另外，集中補貼還有助于控制分散補貼、按比例報銷政策導(dǎo)致新農(nóng)合面臨來自醫(yī)患雙方很高的道德風(fēng)險，補貼的個案將降低，監(jiān)督對象變得集中，對醫(yī)院的監(jiān)管將更為容易。

縮減補貼范圍，并不意味放松了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)治小病時用藥及治療手段等的監(jiān)管，相反，管理部門應(yīng)加強對此的控制，監(jiān)控縣鄉(xiāng)級醫(yī)院的醫(yī)療費用的支出，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合藥品目錄，嚴格控制檢查項目支出。提高工作效率，加大病床周轉(zhuǎn)率，降低平均住院天數(shù)。同時，應(yīng)嚴格醫(yī)院的準入制度，定期進行考核評價，建立長效科學(xué)研究體系。明確參合醫(yī)院的義務(wù)。促進醫(yī)院的參合，增加患者的選擇性，提高各級醫(yī)院間的競爭，從而有利于服務(wù)的優(yōu)化和醫(yī)療費用的控制。

（四）實現(xiàn)新農(nóng)合和醫(yī)療救助的有效銜接

1.擴大救助資金來源，提高資金使用效率

為完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，中央財政不斷加大資金的投入，2003年為3億，到2008年達到50.46億，2009年中央財政安排的醫(yī)療救助資金預(yù)算資金已經(jīng)達到80.53億。[7]但是現(xiàn)階段，我國救助資金缺乏狀況仍然嚴重，在依靠政府財政撥款的同時，應(yīng)該調(diào)動社會各界力量進行籌資。要將有限的資金，發(fā)揮到最大的效能。中央財政應(yīng)加大對比較落后的中西部地區(qū)的資金投入，對于發(fā)達的東部地區(qū)則應(yīng)加大地方政府投入資金的份額。

2.嚴格審查救助對象，避免資金被擠占

民政部門應(yīng)建立嚴格的救助對象資格審批程序。在審批過程中，要采取恰當方式對申請人的健康狀況、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療支出等進行深入了解和調(diào)查。但同時也要注意采取適當方式，保證不傷害被救助者的尊嚴，保護他們的隱私。另外，要建立定期資格復(fù)核機制，確保制度的公平性。

3.建立“一站式”就醫(yī)模式，提高服務(wù)效率

2009年6月15日，民政部、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部四部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（民發(fā)〔2009〕81號）中指出加強醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在經(jīng)辦管理方面的銜接，改進各項制度的結(jié)算辦法，探索實行“一站式”管理服務(wù)，逐步實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)效率，方便困難群眾。福建省福州市的服務(wù)模式值得借鑒。其中，財政部門負責(zé)及時安排資金并及時下發(fā)到醫(yī)療救助和“新農(nóng)合”資金“一站式”結(jié)算服務(wù)專用賬戶，同時對資金使用情況進行監(jiān)管；民政部門負責(zé)救助對象審核認定工作并建立救助對象動態(tài)數(shù)據(jù)庫，方便對其提供高效、便捷的結(jié)算服務(wù)；衛(wèi)生部門通過“一站式”服務(wù)結(jié)算專用賬戶，結(jié)合救助對象動態(tài)數(shù)據(jù)庫，實行“新農(nóng)合”補償和醫(yī)療救助一并結(jié)算；“新農(nóng)合”管理中心對定點醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)進行實時審核，及時向民政部門匯報救助工作的實施情況[7]。

總之，現(xiàn)行新農(nóng)合體制是以“中央財政+地方財政+農(nóng)民”倒籌資為其主要籌資模式，以普遍補貼和比例報銷為補貼特征，這既降低了制度運行穩(wěn)定性，降低了國家財政資金的使用效率，又違背了其大病統(tǒng)籌的初衷，使新農(nóng)合制度面臨更高的道德風(fēng)險，成為新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的潛在隱患。改變現(xiàn)行倒籌資模式，強調(diào)政府責(zé)任，財政補貼先行到位，以集中財力重點補貼大病患者的補貼方式代替普遍補貼和比例報銷。同時建立起農(nóng)村醫(yī)療救助與新農(nóng)合有效銜接的體制。這樣既降低了新農(nóng)合體制的運行成本，減少報銷制下的醫(yī)患道德風(fēng)險；又能更好地實現(xiàn)新農(nóng)合制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)“大病統(tǒng)籌”的政策目標，減少農(nóng)民家庭“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，維護農(nóng)村社會的穩(wěn)定。

[1]戴溥之．論社會資本與農(nóng)村新型合作醫(yī)療險制度的發(fā)展 [J].經(jīng)濟論壇，2007(12)：117-119．

[2]張素群．新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制缺陷分析及對策 [J]．上海醫(yī)藥，2009，30（12）：550-552．

[3]孫世強，任佳寶．完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財政補貼政策的建議 [J]．經(jīng)濟縱橫，2010（5）：62-65．

[4]蔡 昉．中國勞動與社會保障體制改革30年研究 [M]．北京：社會科學(xué)出版社，2008．

[5]鄭功成．社會保障學(xué) [M].北京：中國勞動社會保障出版社，2005.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部．2009年全國新農(nóng)合實際人均籌資113元參合農(nóng)民 7.59億人次受益 [EB/OL]．2010-3-9．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm

[7]趙江利，王裕明，王金濤．農(nóng)村醫(yī)療救助制度與“新農(nóng)合”制度銜接問題研究 [J].勞動保障世界，2010（1）：34-38．

Reverse Fundraising System and Compensation Effect of the NRCMS

HAN Xiao-jian
(Tianjin University of Finance&Economics,Tianjin 300222,China)

This paper firstly introduces the NRCMS (New Rural Cooperative Medical System)and mainly analyses the problems of the financing system and compensation effect:the first problem is the instability of thereversefundraisingsystemwhichgoesagainststablefundraising systemandsustainabledevelopment.The second problem,then,is the irrationality ofthe general allowance mode,such as capitaldecentralizing,the low single compensation and unsatisfactory effects.As a result,farmers are still likely to get poor again because of some serious diseases.This paper puts forward four measures to make the system more appealing,make the farmers more actively participate in social insurance and finally achieve sustainable development of the system.

the NRCMS;reverse fundraising system;the serious illness subsidy

C913.7 文獻識別碼：A

1674-7356（2010）04-0027-05

2010-09-15

韓曉建（1985-），男，河北省寧晉縣人，碩士。天津財經(jīng)大學(xué)財政系社會保障專業(yè)，研究方向：農(nóng)村社會保障。