重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)的護(hù)理

林美愛(ài),潘平芬,應(yīng)紅峰,葉 會(huì)

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院,浙江 玉環(huán) 317600)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)行氣管插管機(jī)械通氣患者,多數(shù)不能耐受人工氣道或某些特殊的通氣模式,常產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗,不能達(dá)到機(jī)械通氣的目的,反而增加耗氧量,加重病情[1]。適度鎮(zhèn)靜能有效減輕患者不適及焦慮,減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),增加患者對(duì)氣管插管、機(jī)械通氣的耐受。維持和控制一定的鎮(zhèn)靜深度,防止過(guò)深或過(guò)淺,關(guān)鍵是正確評(píng)估鎮(zhèn)靜深度[2]。目前,評(píng)估鎮(zhèn)靜深度最常用的是Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分[3],通過(guò)患者對(duì)聲音等外界刺激的反應(yīng)做出判斷,但容易受評(píng)價(jià)者的主觀因素和ICU各項(xiàng)操作與治療的影響。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)是利用雙頻分析方法將腦電圖的信號(hào)轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)單的數(shù)字報(bào)告,是更為即時(shí)、客觀、量化的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。2007年 8月至2009年2月,本院ICU應(yīng)用BIS對(duì)16例機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男11例,女5例:年齡22～86歲,平均55.6歲;腦出血開(kāi)顱術(shù)后6例,腦外傷4例,呼吸衰竭4例,心力衰竭2例。均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,根據(jù)病情選擇機(jī)械通氣模式及設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù),進(jìn)行連續(xù)的心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。鎮(zhèn)靜方法:遵醫(yī)囑用等滲鹽水20ml+咪唑安定針20 mg,先給予負(fù)荷劑量0.03～0.1 mg/(kg?h)靜脈注射,然后根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度及血流動(dòng)力學(xué)改變,調(diào)整維持量在0.03～0.2 mg/(kg?h),用微泵勻速輸入。

1.2 BIS監(jiān)測(cè)方法 將BIS監(jiān)測(cè)的4個(gè)電極,分別放置于前額中心、鼻上(兩內(nèi)眥連線)5cm、太陽(yáng)穴區(qū)(眼角和發(fā)線之間)、一側(cè)眉弓平行上部,以上電極以前額中心沿左側(cè)或右側(cè)均可;電極放置好后緊壓5 s,確保電極與皮膚緊密接觸;連接電極傳感器與BIS電纜模塊后,打開(kāi)監(jiān)護(hù)儀上BIS窗口,可在設(shè)定菜單中選擇顯示傳感器,所有電極狀態(tài)均應(yīng)為綠色,此時(shí)關(guān)閉設(shè)定菜單顯示數(shù)值及波形。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 為保證電極與皮膚緊密接觸及監(jiān)測(cè)的有效性,操作前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備,剃除局部皮膚毛發(fā),用肥皂水徹底清潔油脂,再用清水清潔后擦干皮膚,待干后貼上專(zhuān)用電極。監(jiān)測(cè)過(guò)程定時(shí)檢查BIS電極片的位置和固定情況,保持患者額頭干燥,防止汗液影響監(jiān)測(cè);如電極片松脫,局部緊壓5 s后仍不能顯示數(shù)值,應(yīng)更換電極片。本組2例患者有脂溢性皮炎,前額皮膚油脂較多,經(jīng)反復(fù)多次肥皂水、清水徹底清潔才顯示數(shù)據(jù)。

2.2 鎮(zhèn)靜水平監(jiān)護(hù) 通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度,將鎮(zhèn)靜深度維持在期望的水平,可望用最小的鎮(zhèn)靜藥物劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜效果[4]。BIS用0～100分表示,100～81分為清醒狀態(tài)、80～61分為輕中度鎮(zhèn)靜、60～41分為重中度鎮(zhèn)靜、≤40分為抑制[5]。一般情況下BIS宜控制在70～80分之間。由于BIS在鎮(zhèn)靜較深時(shí)波動(dòng)較大,因此,BIS監(jiān)測(cè)同時(shí)行Ramsay評(píng)分[5];觀察患者意識(shí),每0.5～1 h觀察記錄BIS 1次,發(fā)現(xiàn)BIS＜60分或＞80分時(shí)注意觀察鎮(zhèn)靜是否合適;開(kāi)顱術(shù)后48 h內(nèi)主張鎮(zhèn)靜深一點(diǎn),以降低腦耗氧量,防止再出血,密切關(guān)注患者意識(shí)改變,分析是鎮(zhèn)靜劑作用或是病情加重,如生命體征平穩(wěn)、兩側(cè)瞳孔等大等圓及對(duì)光反應(yīng)靈敏,是鎮(zhèn)靜劑作用,出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失,并伴有意識(shí)障礙加重、血壓升高、心率先快后慢,應(yīng)高度警惕再出血或腦疝發(fā)生,必要時(shí)行頭顱CT檢查以明確原因;連續(xù)鎮(zhèn)靜＞48 h患者,每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療,以便更加細(xì)致的評(píng)估患者,利用患者清醒時(shí)對(duì)語(yǔ)言指令的反應(yīng)調(diào)整藥物用量,宜在白天中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量,使患者完全清醒直到能回答幾個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題或完成一些簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作,無(wú)法達(dá)到完全清醒的患者,只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快、或不自主運(yùn)動(dòng)增加時(shí)即可[6]。本組患者BIS 65～82分、Ramsay評(píng)分3～4級(jí),其中3例鎮(zhèn)靜劑減量困難,采取夜間增加患者鎮(zhèn)靜水平、白天喚醒期減少劑量,使患者的睡眠-喚醒周期正常化,逐步減少鎮(zhèn)靜藥用量至順利撤除。

2.3 避免干擾因素 BIS的干擾因素主要有生理信號(hào)、非生理信號(hào)。人體可以產(chǎn)生多種電信號(hào),如骨骼肌收縮時(shí)產(chǎn)生高頻率的電信號(hào)及心電信號(hào)等;非生理信號(hào)主要是ICU內(nèi)電子設(shè)備引起的電信號(hào)干擾,如呼吸機(jī)、超聲霧化器、取暖器、神經(jīng)刺激器等。因此,當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施診療操作、各監(jiān)護(hù)儀器的震動(dòng)等均可使BIS值假性增高。護(hù)士善于分析BIS值的準(zhǔn)確性,及時(shí)排除干擾因素,當(dāng)監(jiān)護(hù)儀屏幕上出現(xiàn)寬條的干擾磁波,可在BIS設(shè)置里將濾波器開(kāi)通;當(dāng)電極與皮膚不接觸,BIS阻抗會(huì)出現(xiàn)紅色提示,此時(shí)重新連接電極,或檢查傳感器與皮膚的接觸情況,可以緊按接觸不良的電極5 s,再進(jìn)行監(jiān)測(cè);注意觀察肌電活動(dòng)、信號(hào)質(zhì)量指數(shù)、抑制比等,發(fā)現(xiàn)肌電活動(dòng)＞40、信號(hào)質(zhì)量指數(shù)＜80,可能是皮膚與電極接觸不良,阻抗增強(qiáng),需檢查電極情況;BIS電極片可連續(xù)使用24 h,如中途不顯示數(shù)值,可在電極上涂抹少量耦合劑,以促進(jìn)信號(hào)傳導(dǎo);使用除顫器時(shí),BIS傳感器不能放在除顫器電極襯墊之間的位置。本組2例使用超聲霧化時(shí)BIS值出現(xiàn)與病情及鎮(zhèn)靜不相符合,經(jīng)停用超聲霧化后顯示準(zhǔn)確;2例出現(xiàn)寒顫時(shí)BIS值明顯升高,寒顫停止后數(shù)值回落。

2.4 用藥監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物對(duì)心血管及呼吸有抑制作用[7],嚴(yán)密觀察生命體征,注意呼吸、血壓、心率、意識(shí)等變化。咪唑安定在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量患者更易出現(xiàn),因此,負(fù)荷劑量給藥速度不宜過(guò)快;低氧血癥未得到糾正,特別是未建立人工氣道患者需慎用咪唑安定,避免呼吸抑制;嚴(yán)格控制輸入速度,盡可能使用最小劑量、單獨(dú)一路靜脈持續(xù)泵入,不可與甘露醇一起輸入,以防析出結(jié)晶或短時(shí)間內(nèi)大劑量鎮(zhèn)靜藥進(jìn)入體內(nèi)。本組3例用藥后出現(xiàn)靜脈炎,經(jīng)七葉皂甙鈉軟膏外涂后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

BIS能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的變化,從而減少因主觀評(píng)估而導(dǎo)致的判斷誤差和影響患者休息。做好監(jiān)測(cè)的一般護(hù)理,密切鎮(zhèn)靜水平監(jiān)護(hù),避免監(jiān)測(cè)時(shí)的干擾因素,可為臨床指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療提供客觀依據(jù)。

[1]郭奕萍.咪唑安定用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的療效觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(4):614-615.

[2]王華芬,蘭美娟,景繼勇.對(duì) ICU鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3):270-272.

[3]顧勤,劉寧,葛敏,等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在重癥加強(qiáng)治療病房機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):101-102.

[4]宋青,周飛虎,潘亮,等.腦電雙頻譜指數(shù)在ICU鎮(zhèn)靜劑使用中的監(jiān)測(cè)作用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(1):67.

[5]蘭美娟,金小娟.98例高齡機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜過(guò)程的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(3):202.

[6]王藝萍,康焰.每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜中的價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):615.

[7]袁鐵英,張軍,史媛媛.ICU危重病人鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(8):976.