劉桂芳,姜 紅,楊紅偉

(黑龍江省佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154004)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病最常見的急性重癥并發(fā)癥。多發(fā)生在 1型和 2型糖尿病的嚴(yán)重階段,病情危重,病死率較高。現(xiàn)將 8例糖尿病酮癥酸中毒的搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 8例患者,男 4例,女 4例,年齡 28～75歲,平均 46.5歲。既往均有明確糖尿病史,發(fā)病后出現(xiàn)昏迷、呼吸深大,酸中毒 2例,嗜睡 5例,呼吸均有酮味。檢驗(yàn)結(jié)果,血糖顯著升高,均在 16.7mmol/L(300mg/dl)以上,尿糖尿酮強(qiáng)陽性,符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。經(jīng)治療后血糖下降至 7.2mmol/L(130mg/dl)～13.9mmol/L(250mg/dl)。1例于發(fā)病后第30天因飲食不當(dāng)死于高滲性昏迷及呼吸循環(huán)衰竭。

1.2 治療方法:采用雙通道輸液,輸液總量按原體重的10%計(jì)算。先補(bǔ) 0.9%氯化鈉液,開始 500ml/h,共 4h,其后4h補(bǔ) 250ml/h,所剩液體 24h內(nèi)輸完。當(dāng)血糖降至 13.9mmol/L以下時(shí),換用 5%葡萄糖氯化鈉液或 5%葡萄糖液。心、腎功能不全者輸液量和速度酌減。同時(shí)每小時(shí)靜脈注射胰島素 0.1u/kg,直至血糖 10mmol/L左右,尿酮體消失后改為皮下注射。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,消除誘因,積極治療合并癥。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,定時(shí)測(cè)血糖、尿糖、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血肌酐、尿素氮并記錄出入量等。

2 護(hù)理措施

2.1 搶救后需嚴(yán)密觀察:嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征,若家庭經(jīng)濟(jì)條件允許可給予心電監(jiān)測(cè)生命體征。

2.2 昏迷患者常規(guī)護(hù)理:取平臥位,頭偏向一側(cè),給予持續(xù)性低流量吸氧,增加腦組織供血供氧,保護(hù)腦細(xì)胞,并保持呼吸道通暢。禁食者,給予口腔護(hù)理 2次/d?；颊呙庖吡Φ拖抡?會(huì)陰沖洗 2次/d,避免發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。按時(shí)翻身,保持皮膚清潔干燥,勤洗澡換衣,預(yù)防皮膚感染和褥瘡發(fā)生。

2.3 合理安排輸液量及速度:滴速視全身心血管及腦血管情況、血壓、心率、尿量、電解質(zhì)、血糖濃度及年齡而定。輸液過程中注意補(bǔ)鉀(見尿補(bǔ)鉀),以免發(fā)生低鉀血癥。

2.4 心理護(hù)理:因糖尿病是一種慢性終身性疾病,長期服藥、病情遷延反復(fù)及長期需要控制飲食,易并發(fā)各種并發(fā)癥,患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,病情危重,病死率較高,易加重患者心理負(fù)擔(dān),產(chǎn)生悲觀失望及恐懼心理等不良情緒,護(hù)理人員應(yīng)告知患者本病可防,重點(diǎn)在于防止誘發(fā)因素,控制飲食,定量定期服藥,配合治療,以消除患者恐懼心理,使各種治療護(hù)理措施得以實(shí)施,取得患者的配合。

3 討論

3.1 病因分析:①合并有感染因素(肺結(jié)核 3例)存在引起機(jī)體發(fā)熱,發(fā)熱時(shí)由于交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌的增多,肝糖元分解加強(qiáng),血糖升高,加重糖尿病癥狀而誘發(fā)。②嚴(yán)重嘔吐、腹瀉 3例,致機(jī)體失水過多及補(bǔ)液不足導(dǎo)致本癥發(fā)生。③妊娠娩(1例),妊娠期胰島素功能旺盛,孕婦對(duì)胰島素敏感度降低從而導(dǎo)致本癥發(fā)生。④飲食不當(dāng)和胰島素治療中斷(1例)導(dǎo)致本癥發(fā)生。

3.2 輸液:輸液是搶救 DKA極其重要的一個(gè)措施。DKA時(shí)由于高血糖致尿糖增高,滲透性利尿以及大量酮體從腎臟排出帶出水分等原因患者脫水常達(dá) 100ml/kg體重以上。因此應(yīng)根據(jù)病情早期補(bǔ)液水化,以改善組織器官灌注,降低血糖,改善腎功能,糾正酮血癥。DKA時(shí)失水多于失鈉,經(jīng)過積極的補(bǔ)液及胰島素降糖治療,引起血漿滲透壓變化加上輸入生理鹽水等可使血鈉濃度上升[2]。若血漿滲透壓高于155mmol/L,此時(shí)應(yīng)適當(dāng)輸入低滲氯化鈉液或提早應(yīng)用 5%葡萄糖加胰島素治療,并鼓勵(lì)患者多飲水或通過胃管內(nèi)注入純水,以免出現(xiàn)高血糖高滲狀態(tài)(HHS)。每小時(shí)予小劑量胰島素靜注能穩(wěn)定地控制血糖,這樣能避免病情反復(fù),又能防止低血糖及由此而導(dǎo)致的腦水腫。血糖下降速度一般要求每小時(shí) 3.3～5.6mmol/L,如果血糖下降 ＜10%,提示胰島素抵抗,應(yīng)及時(shí)將胰島素加倍使用。DKA的酸中毒主要由于胰島素極度缺乏,乙酰乙酸和β羥丁酸積聚所致,一旦補(bǔ)充胰島素和輸液后即可得到糾正。本組有3例嚴(yán)重酸中毒,二氧化碳結(jié)合力 ＜12mmol/L,給予補(bǔ)堿,其余經(jīng)胰島素治療和輸液后,酸中毒自然糾正。DKA時(shí),體內(nèi)絕對(duì)缺鉀,估計(jì) 3～5mmol/L體重,但血清鉀常正?；蛟龈?。本組無高血鉀及尿閉患者,因此治療一開始就同時(shí)予以補(bǔ)鉀,如血鉀 ＜3mmol/L,每小時(shí)補(bǔ)鉀 40mmol/L;血鉀 ＜4mmol/L,每小時(shí)補(bǔ)鉀 30mmol/L;血鉀 ＜5mmol/L,每小時(shí)補(bǔ)鉀 20mmol/L,當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí),暫停補(bǔ)鉀并取血檢測(cè)血鉀。補(bǔ)鉀治療 5～7天。經(jīng)合理補(bǔ)鉀,糾正了體內(nèi)的缺鉀;正確處理并發(fā)癥。在救治 DKA的過程中,尤其是前 2～3日內(nèi),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和腎臟的變化。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué),9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,644-651.

[2] 童南偉,趙鐵云,梁藎忠.糖尿病酮癥酸中毒與多器官功能衰竭[J].新醫(yī)學(xué),1994,25(6):295-296.