小嬰兒腎積水圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

金雁

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210008)

先天性腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水是小兒泌尿外科常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)畸形,由于近年來(lái)胎兒B超檢查的普及,胎兒腎積水診斷率大大增加。重度腎積水如不及時(shí)手術(shù)治療,可導(dǎo)致反復(fù)尿路感染和腎功能衰竭[1]。我科2005年3月～2009年8月共收治57例年齡小于6個(gè)月的先天性重度腎積水患兒,均經(jīng)離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)治療,取得較好的效果,現(xiàn)將小嬰兒圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例,男38例,女19例,年齡30 d～6個(gè)月,平均105 d。左側(cè)31例,右側(cè)23例,雙側(cè)3例。57例中12例表現(xiàn)為腹部囊性包塊, 5例尿路感染為首發(fā)表現(xiàn),其余4例無(wú)臨床表現(xiàn)。

1.2 方法 57例患兒均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(IVP)或核磁共振檢查確診為腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水。術(shù)前所有患兒行腎核素掃描評(píng)估腎功能情況。全組病人均在氣管內(nèi)麻醉下行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間最短7 d,最長(zhǎng)14 d,平均8.2 d。全組病人術(shù)后恢復(fù)好,順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前輔助檢查的護(hù)理 靜脈腎盂造影可以了解雙腎的功能、輸尿管梗阻的部位,對(duì)輸尿管顯示不清者加做MRI能清楚顯示輸尿管情況,術(shù)前腎核素掃描可以客觀反應(yīng)腎功能狀況,以指導(dǎo)手術(shù)和了解術(shù)前腎功能情況。檢查前禁食4 h,1 h前給予開(kāi)塞露通便,必要時(shí)予清潔灌腸,以確保顯影的效果。由于小嬰兒禁食后容易發(fā)生低血糖反應(yīng),因此在禁食時(shí)給予靜脈輸液,同時(shí)造影也需留置套管針,為造影備好靜脈通路。為確保靜脈穿刺順利和便于檢查的完成,予口服5%水合氯醛(1 ml/kg),使患兒處于睡眠狀態(tài)。造影前行泛影葡胺皮試,陰性者行靜脈腎盂造影,密切觀察造影劑的不良反應(yīng),及時(shí)處理。新生兒腎積水由于初生兒腎濃縮功能差,應(yīng)在出生后三周作靜脈腎盂造影。

2.1.2 預(yù)防和治療泌尿系感染 小嬰兒無(wú)尿路感染時(shí),可按正常喂養(yǎng)。及時(shí)更換尿布,保持會(huì)陰部清潔、干燥。注意觀察體溫變化及尿液顏色,監(jiān)測(cè)尿常規(guī)變化。如果出現(xiàn)發(fā)熱、血尿、尿中白細(xì)胞,提示泌尿系感染的可能,對(duì)泌尿系感染給患兒適當(dāng)多喂水,保證每日足夠的尿量,一般新生兒尿量 1～2 ml/(kg·h),當(dāng)尿量超過(guò)2 ml/(kg·h)時(shí)可達(dá)到尿路自然沖洗效果。留取中段尿培養(yǎng),使用敏感抗生素。對(duì)泌尿系統(tǒng)感染較重的患兒采取靜脈給藥方法抗感染治療,同時(shí)給予堿化尿液。除了重視靜脈血管的保護(hù),使用靜脈留置針,減少靜脈血管的破壞,減少反復(fù)穿刺;對(duì)重癥感染患兒也需觀察患兒精神、反應(yīng)、飲食情況。本組中5例術(shù)前尿路感染患兒給予敏感抗生素治療,同時(shí)給予多飲水,堿化尿液,會(huì)陰局部1/5 000 pp粉坐浴后均恢復(fù)良好。

2.1.3 心理護(hù)理 做好家長(zhǎng)的思想工作解除家長(zhǎng)的心理壓力,取得家長(zhǎng)的配合和支持,使家長(zhǎng)在對(duì)疾病治療和護(hù)理有所認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上主動(dòng)配合手術(shù)治療和護(hù)理。本組由于術(shù)前進(jìn)行了全面、及時(shí)的溝通和健康教育,從而達(dá)到了良好的心理狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察及護(hù)理 患兒術(shù)終返回病房,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度,低流量吸氧24 h,監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫變化,觀察面色及全身反應(yīng)情況。首先特別注意血壓的波動(dòng)情況,由于手術(shù)可能對(duì)腎臟及腎血管的牽拉和手術(shù)本身的刺激,可能導(dǎo)致腎血管痙攣、腎素分泌增加,從而導(dǎo)致患兒血壓升高;但對(duì)輕度血壓升高不需處理,僅需密切監(jiān)測(cè);血壓顯著升高者需給予酚妥拉明降壓治療,在治療中應(yīng)密切觀察血壓的變化情況,并根據(jù)血壓變化調(diào)整酚妥拉明的用量。其次,術(shù)后患兒心率均明顯加快,對(duì)心率＞180次/min的患兒可給予西地蘭30～40 μ g/(kg·次),使用中應(yīng)密切觀察患兒心率變化。術(shù)后3 d內(nèi)患兒可能出現(xiàn)低到中度的發(fā)熱,對(duì)體溫＜38.5℃,不必使用退熱藥,囑多飲水。對(duì)高熱的小嬰兒首選物理降溫,在物理降溫效果不理想時(shí)選擇適當(dāng)退熱藥,切忌退熱過(guò)猛,通過(guò)有效降溫措施,使患兒體溫控制在38℃以下,避免高熱給患兒帶來(lái)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂,也要避免退熱過(guò)度引起小兒虛脫。本組患兒中術(shù)后出現(xiàn)低熱18例僅給予溫水擦浴后熱退,8例中高度發(fā)熱患兒給予物理降溫配合適當(dāng)?shù)耐藷崴幒?體溫至正常。

2.2.2 呼吸道管理 手術(shù)病人氣管插管是肺部感染的重要因素。由于氣管插管對(duì)氣管內(nèi)膜的損傷,加上新生兒呼吸道比較短、直,氣管黏膜嬌嫩,肺泡彈性差,以及新生兒缺乏自主的排痰能力,小嬰兒呼吸代償功能較差,容易導(dǎo)致肺炎、呼吸衰竭,因此術(shù)后密切觀察呼吸、面色情況及血?dú)獗O(jiān)測(cè)情況,給予吸氧、霧化吸入每天2次,每2 h輕拍背部,促使呼吸道分泌物排出。本組2例患兒術(shù)后不能脫離氣管插管,在帶管輔助呼吸一周后順利拔管,在呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)要注意根據(jù)患兒情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及觀察患兒呼吸變化等。做好口腔護(hù)理,加強(qiáng)病房空氣消毒,保持空氣清新,避免術(shù)后發(fā)生肺部感染。

2.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)妥善標(biāo)記、固定引流管,防止混淆、受壓、扭曲、折疊,及時(shí)傾倒引流液,保持集尿袋位置低于腎區(qū)水平位,避免導(dǎo)致逆行感染。導(dǎo)尿管一般留置7 d,注意觀察引流是否通暢,引流尿液顏色及尿量,導(dǎo)尿管是否在位;如導(dǎo)尿管阻塞,可引起尿潴留、尿液返流,導(dǎo)致逆行感染,故應(yīng)及時(shí)解除梗阻或更換導(dǎo)尿管。腹膜后引流管一般在3 d以內(nèi)拔出,術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)量引流量,并觀察引流管引流液的量、性質(zhì),如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。另外,輸液應(yīng)遵醫(yī)囑經(jīng)微電腦輸液泵24 h連續(xù)泵入,嚴(yán)格控制輸液速度,勿時(shí)快時(shí)慢,保持穩(wěn)定的尿量來(lái)持續(xù)沖洗引流管防止血凝塊堵塞。為得到陪護(hù)者的配合,將引流管護(hù)理的意義及避免意外脫管的方法等護(hù)理知識(shí)向陪護(hù)者宣傳指導(dǎo)。

2.2.4 胃腸道護(hù)理 由于手術(shù)在腹膜后進(jìn)行,對(duì)胃腸干擾較少,不需要常規(guī)胃腸減壓。但手術(shù)可能刺激后神經(jīng)引起胃腸功能蠕動(dòng)緩慢,胃腸蠕動(dòng)功能一般要1～3 d才能恢復(fù)。術(shù)后需禁食6 h,6 h后試喂少許溫開(kāi)水,如無(wú)嘔吐及腹脹,次日進(jìn)食母乳或牛奶從小量開(kāi)始,逐漸增加至正常量。

2.2.5 切口護(hù)理 患兒腹部繃帶宜松緊適度,為患兒做各種操作時(shí)注意勿過(guò)度扭動(dòng)其腰部,以防傷口裂開(kāi)、出血;由于目前離斷式腎盂成形術(shù)均采用小切口手術(shù),因此腹帶加壓并非必要。手術(shù)切口如有引流物滲出,可影響切口的愈合,發(fā)現(xiàn)敷料被浸濕時(shí)應(yīng)檢查引流管是否折疊,有無(wú)阻塞,位置是否正常,同時(shí)給予更換敷料,保持引流管口及周圍清潔干燥。目前手術(shù)切口均行可吸收線皮內(nèi)縫合,不需要拆線,愈合后切口美觀。

2.3 出院指導(dǎo) 患兒出院前做好家庭康復(fù)指導(dǎo),飲食上主要指導(dǎo)患兒多飲水,保證每日充足的尿量,創(chuàng)造良好泌尿系自身沖洗條件,指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒會(huì)陰部清潔護(hù)理,防止泌尿系逆行感染。由于術(shù)中留置雙J管做輸尿管內(nèi)引流,出院時(shí)仍有可能發(fā)生泌尿系感染,患兒要遵醫(yī)囑預(yù)防性口服抗生素2周,每月定期復(fù)查尿常規(guī)及B超,必要時(shí)復(fù)查腎核素掃描了解腎功能恢復(fù)情況。我們將家庭護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)介紹給家長(zhǎng),對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)起到了促進(jìn)作用,提高了康復(fù)期護(hù)理質(zhì)量。

[1] 馬耿,徐小群,葛征,等.小嬰兒重度先天性腎積水手術(shù)治療[J].臨床兒科雜志,2004,22(6):253-255.