陳友雪 朱霞明 湯芳

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科,江蘇蘇州215006)

造血干細胞移植是目前治愈白血病的重要手段,全身照射已成為造血干細胞移植前有效的預(yù)處理方法之一,發(fā)揮其重要作用[1]。我科2001年1月～2008年6月對實施造血干細胞移植的405例患者中有30例行造血干細胞移植患者選擇含TBI的預(yù)處理方案?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例患者中男性20例,女性10例,年齡8～45歲,平均年齡24歲。其中急性淋巴細胞白血病(ALL)29例,粒細胞肉瘤1例,均選擇含TBI的造血干細胞移植期預(yù)處理方案,并獲得成功。出院后定期隨訪至今(2009年8月),7例死亡,其余23例健在。

1.2 照射方法 全身照射方法:全身照射選用6MV的X線(直線加速器),多體位照射,源皮距4M,照射總量 750～800 CGY/單次或 350～400 CGY/次/d×3 d,劑量率7～8 CGY/分,保證全肺受量650～700 CGY以下[2]。

2 護理

2.1 TBI前的護理

2.1.1 治療環(huán)境準備 TBI前治療室內(nèi)用物與地面、墻壁及工作人員更換的拖鞋須用500 mg/L的愛爾斯溶液進行消毒,同時用紫外線進行空氣消毒30 min,照射專用床鋪好無菌被套,室內(nèi)溫度控制在24～28℃。并確保治療室內(nèi)各項儀器,如:閉路電視、通話設(shè)備處于備用完好狀態(tài)。

2.1.2 病人準備 治療前晚10點后禁食,并在治療前30 min給予肌注鎮(zhèn)靜止吐藥,以減輕胃腸道放射副反應(yīng),并予建立靜脈通路。多數(shù)患者一般表現(xiàn)為緊張、焦慮甚至恐懼。因此,護士應(yīng)主動向患者及家屬做好解釋、安慰工作,讓患者了解全身照射的方法和注意事項及照射過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng),告知全身照射中已采取周密的預(yù)防措施,指導(dǎo)患者正確與醫(yī)護人員配合的方法,以保證全身照射的成功。

2.2 TBI中的護理

2.2.1 無菌要求 工作人員進入、與病人交流、接觸中均應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)要求,以避免外源性感染。

2.2.2 觀察注意事項惡心、嘔吐、體溫上升、長時間照射引起的疲乏等均為治療中常見的不良反應(yīng)。護士應(yīng)及時觀察患者出現(xiàn)的不適癥狀,必要時遵醫(yī)囑予以對癥處理,消除患者的思想顧慮,保證全身照射的順利進行。

2.3 TBI后的護理

2.3.1 一般護理 回病室后予10%KL-98稀釋液藥浴30 min。藥浴后予全身涂抹潔優(yōu)神藥液進行皮膚護理,防止放射后皮炎發(fā)生,并予更換無菌病員服,入住移植層流凈化室。

2.3.2 體溫升高的護理 本組15例患者于TBI后當晚或次日出現(xiàn)體溫升高,體溫波動于37.5～38.6℃,其中2例高達39℃。主要措施:嚴密觀察患者體溫變化,q 4 h監(jiān)測患者體溫變化,予物理降溫,如冰枕降溫。遵醫(yī)囑予靜脈注射地塞米松5 mg。48～72 h后體溫恢復(fù)正常。

2.3.3 放射性副反應(yīng)的護理

2.3.3.1 放射性皮炎 一般分為干性和濕性兩種。本研究中10例患者出現(xiàn)干性皮膚反應(yīng),表現(xiàn)為皮膚瘙癢、色素沉著及脫皮。2例患者出現(xiàn)濕性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為照射區(qū)皮膚有濕疹、水皰、破潰多發(fā)生在腋下、腹股溝、及會陰部等。主要措施:(1)向病人及家屬說明保護照射野皮膚對預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要性及預(yù)防方法[3],完整的皮膚黏膜是預(yù)防感染的第一道屏障[4];(2)穿全棉柔軟內(nèi)衣,避免粗糙衣物的摩擦;照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗;(3)局部禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑照射區(qū)皮膚禁作注射點; (4)皮炎局部要避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等;(5)照射野內(nèi)不可貼膠布,因氧化鋅為重金屬,可產(chǎn)生二次射線加重皮膚損傷;(6)局部皮膚不要搔抓,皮膚脫屑切忌用手撕剝;多汗區(qū)皮膚如腋窩、腹股溝、外陰等處保持清潔干燥。經(jīng)過上述的護理12例患者癥狀均得以改善。

2.3.3.2 放射性腮腺炎 24例患者在全身照射后,當晚及次日出現(xiàn)了不同程度的腮腺腫、熱、痛,持續(xù)48 h～72 h后癥狀消退。1周后出現(xiàn)口干、咽痛。應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水,每日2 500～3 000 ml(以增加尿量,使因放療所致腫瘤細胞大量破裂、死亡而釋放出的毒素排出體外減輕全身放療反應(yīng)),并給碘含片,以減輕癥狀。嚴重者遵醫(yī)囑予地塞米松5～10 mg靜脈注射。

2.3.3.3 放射性黏膜炎的護理 造血干細胞移植患者經(jīng)過大劑量的化療/TBI預(yù)處理后機體抵抗力下降極易感染,主要表現(xiàn)為口腔、肛周黏膜的損傷。護理措施:(1)口腔黏膜炎的護理:口腔黏膜炎是病人接受放療后常見并發(fā)癥,多表現(xiàn)口干、咽痛、吞咽困難,體格檢查見口腔黏膜充血,淺糜爛伴水腫或有假膜等。本組8例患者發(fā)生口腔黏膜炎,1例患者發(fā)生中度口腔黏膜炎,1例患者發(fā)生重度口腔黏膜炎。根據(jù)病人口腔PH值選擇適宜的漱口水,指導(dǎo)患者飯前、飯后嚴格按照正確漱口方法漱口,適當延長含漱時間,有潰瘍的患者予桂林西瓜霜、貝復(fù)劑或金因肽局噴促進局部愈合,以降低Ⅲ、IV級黏膜炎的發(fā)生率[5]。疼痛嚴重患者予2%利多卡因含漱鎮(zhèn)痛。同時鼓勵患者進高蛋白、高維生素、易消化飲食,避免進過熱過冷食物及食用帶刺、含骨渣的食物,減少口腔黏膜的再次損傷。并根據(jù)咽拭子細菌培養(yǎng)和藥物試驗的結(jié)果,合理使用抗生素。經(jīng)過上述處理后患者口腔黏膜炎癥狀得到有效地控制;(2)肛周黏膜炎的護理:4例患者于照射后一周左右出現(xiàn)肛周皮膚黏膜的改變,表現(xiàn)為:肛周皮膚黏膜紅、腫、疼痛、破潰等。囑患者穿全棉柔軟內(nèi)衣,避免粗糙衣物的摩擦;每晚用1%碘伏液坐浴,如有排便后應(yīng)及時用1%碘伏液坐浴,坐浴后予碘仿軟膏外涂肛周;保持大便通暢,避免用力排便而誘發(fā)肛裂。肛周疼痛的患者微波照射、冰敷加無痛碘濕敷治療。經(jīng)過上述的護理4例患者癥狀均得以改善。

2.3.3.4 放射性肺炎的護理 放射性肺炎是肺部接受放射治療后,肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應(yīng)。肺部損傷的嚴重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關(guān)。常有刺激性干咳、咳白色泡沫痰、氣促、活動后加劇、胸痛、發(fā)熱,嚴重者血氧分壓持續(xù)下降。主要措施:密切觀察病人的呼吸頻率及深淺情況,注意病人咳嗽的變化和伴隨癥狀。對有痰不易咳出者,可采取由下往上輕拍背部、霧化吸入等措施幫助排痰。如病人出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸困難時應(yīng)取半臥位,給予氧氣吸入,遵醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素控制癥狀,合理應(yīng)用抗生素以預(yù)防繼發(fā)感染。2例患者發(fā)生了放射性肺炎,經(jīng)上述處理后癥狀得到控制。

3 討論

TBI在造血干移植術(shù)有著很重要的治療作用,但它的后遺效應(yīng)往往給患者帶來很大痛苦,嚴重者導(dǎo)致最終的移植術(shù)失敗,因此,給予此期患者有效護理具有重要意義。本研究中30例患者均不同程度的發(fā)生了TBI后遺效應(yīng)。經(jīng)過我們準確及時的觀察,細心的護理,順利度過了TBI副反應(yīng)期,順利完成了移植術(shù)。由此豐富的專業(yè)理論知識,細心準確的觀察,耐心全方位的有效護理干預(yù)可以預(yù)防和減輕患者不適,并對患者順利完成整個造血干細胞移植術(shù)有著不可估量的重要意義。

[1] 曹履先.骨髓移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版杜,1994:39.

[2] 谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,等.腫瘤放射學[M].北京醫(yī)科大學出版社,1993:203.

[3] 甘蘭君.骨髓移植的護理措施[J].國外醫(yī)學護理學分冊,1991, (3):113-11.

[4] 李樹貞.現(xiàn)代護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:427-429.

[5] 李素艷,高黎,殷蔚伯,等.金因肽對急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[J].中華放射腫瘤學雜志,2002,11(1):30-32.