房雅娟 熊號(hào)峰 張紅宇 劉小冬

(首都醫(yī)科大學(xué)傳染病研究所北京地壇醫(yī)院危重癥中心,北京 100015)

妊娠合并甲型H1N1流感危重癥的護(hù)理

房雅娟 熊號(hào)峰 張紅宇 劉小冬

(首都醫(yī)科大學(xué)傳染病研究所北京地壇醫(yī)院危重癥中心,北京 100015)

妊娠 甲型H1N1流感 危重癥 護(hù)理

我院自2009年5月15日～12月20日共收治甲型H1N1流感確診患者841例,其中孕婦17例,輕癥11例,危重癥6例?，F(xiàn)將6例危重癥患者臨床觀(guān)察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組841例患者均符合衛(wèi)生部制定的《甲型H1N1流感診療方案(第三版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者咽拭子甲型H1N1流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性。841例患者中,孕婦17例(2.02%)。17例孕婦中,輕癥11例,危重癥6例。6例危重癥患者年齡22～27歲,平均(24.7±2.1)歲;發(fā)病時(shí)孕周25～36周,平均(30.5±3.5)周,均為妊娠晚期發(fā)病。初產(chǎn)婦4例,經(jīng)產(chǎn)婦2例,首次妊娠3例,多次妊娠 3例。除1例孕婦合并妊娠期糖尿病、妊娠期心肌病外,其余均無(wú)基礎(chǔ)病。此組患者中,4例痊愈出院、2例死亡。住院時(shí)間3～17 d,平均(10.21±5.9)d。

1.2 臨床癥狀 6例患者均發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難,常見(jiàn)癥狀主要有:咳痰5例(占83.3%)、咳血痰3例(占50.6%)、還伴有咽痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛等癥狀。與同期收住的輕癥患者相比,咳血性痰以及呼吸困難均僅在危重癥患者中出現(xiàn),經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。此組患者均發(fā)熱,體溫峰值為38.0℃～40.0℃,平均(39.2±0.8)℃,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～7 d,平均(4.0±2.4)d。在發(fā)熱 1～7 d后出現(xiàn)咯血癥狀,呼吸困難出現(xiàn)在病程2～16 d,平均(5.5±5.2)d。

1.3 治療方法

1.3.1 確診甲型H1N1流感時(shí),6例患者白細(xì)胞、血小板均正常,4例患者淋巴細(xì)胞百分比降低。其他實(shí)驗(yàn)室檢查主要有:CRP升高、LDH升高、白蛋白降低 6例(占 100%),HBDH升高5例,(占83.4%),貧血5例(占 83.4%)、AST 升高4例(占66.7%)。

1.3.2 氧療 6例危重癥患者均并發(fā)肺炎,其中4例因急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、呼吸衰竭需進(jìn)行氣管插管接受機(jī)械通氣治療,另2例給予儲(chǔ)氧面罩吸氧。出院患者呼吸機(jī)支持時(shí)間79～365 h,平均(260.0±157.4)h。入院時(shí)呼吸機(jī)模式主要為IPPV,PEEP設(shè)置 12～20 cmH2O,平均(15.7±3.3)cmH2O,4例患者入院時(shí)均需高濃度吸氧(70%～100%)。3例患者因機(jī)械通氣吸氧濃度80%～100%時(shí)仍不能維持氧合,進(jìn)行體外膜氧合(ECMO)治療。

1.3.3 終止妊娠以及新生兒情況 6例危重癥患者中,3例行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)(其中2例因胎兒窘迫,1例因胎膜早破),1例因胎死宮內(nèi)1 d后自行娩出,另2例出院后繼續(xù)妊娠。行急診剖宮產(chǎn)的3例患者均為單胎妊娠,除1例剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒死亡外,其余2例均成活,隨訪(fǎng)新生兒均正常,無(wú)發(fā)熱、流涕等表現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 ICU的環(huán)境、設(shè)備、各種機(jī)器的報(bào)警聲,都可能讓患者感到不安,因此加強(qiáng)心理護(hù)理非常必要。對(duì)于清醒的患者,每次護(hù)理操作前將目的、方法告知患者,取得配合;當(dāng)患者清醒而不能說(shuō)話(huà)時(shí),應(yīng)通過(guò)面部表情、手勢(shì)及寫(xiě)字表達(dá)感情;給予其安全感和信任感,積極地配合治療。

2.2 婦產(chǎn)科情況監(jiān)測(cè)

2.2.1 胎心監(jiān)測(cè) 6例患者中,4例在入院時(shí)未分娩,由于均存在肺部感染合并1型呼吸衰竭,尤其應(yīng)警惕缺氧導(dǎo)致的胎兒異常。我們采取床邊監(jiān)測(cè)多普勒超聲,每2 h監(jiān)測(cè)一次胎心,動(dòng)態(tài)觀(guān)察胎心的變化情況了解胎兒狀況。如存在胎心異常變化及時(shí)與婦產(chǎn)科取得聯(lián)系,采取相應(yīng)措施。

2.2.2 有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理 加強(qiáng)氣道管理,有利于患者肺部病變的好轉(zhuǎn),促進(jìn)患者病情恢復(fù)。護(hù)理:(1)氣道濕化、體位引流與吸痰。采用恒溫濕化器給予氣道濕化;每2 h翻身、叩背及體位引流1次;依據(jù)患者痰量進(jìn)行吸痰,平均每2 h吸痰1次,每次吸痰前吸氧2 min,吸痰后再次吸氧2 min;吸痰時(shí)密切觀(guān)察心率、血壓、血氧飽和度 SPO2,當(dāng)SpO2＜90%時(shí)立即停止吸痰;如果痰液較粘稠,用無(wú)菌注射器吸生理鹽水2～5 ml注入氣道,稀釋痰液后再吸取;(2)氣囊和呼吸機(jī)管路管理。對(duì)氣囊以及呼吸機(jī)管路的管理較為重要。4例患者進(jìn)行氣管插管,1例患者進(jìn)行氣管切開(kāi),均采用一次性氣管插管或氣切套管。每班檢查氣囊壓力1次,當(dāng)出現(xiàn)氣囊壓力不足時(shí)注意補(bǔ)充。呼吸機(jī)管道、過(guò)濾器、加溫濕化器每5 d更換1次;使用后的管道和濕化器均采用1 000～1 500 mg/L健之素消毒液浸泡消毒,再用蒸餾水沖洗后高壓蒸汽滅菌;(3)氣管切開(kāi)的護(hù)理:6例患者中,1例因插管時(shí)間超過(guò)10 d進(jìn)行氣管切開(kāi)。在撤除呼吸機(jī)后,使用人工鼻接氧氣進(jìn)行氧療。在此期間,注意觀(guān)察患者自主咳痰能力、人工鼻是否需要更換。

2.3 出入液量及藥物管理

2.3.1 出入液量管理 (1)入量管理:危重癥患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓并作為輸液通路。所有液體(包括鼻飼)均適用輸液泵或者容量泵進(jìn)行輸注。根據(jù)藥物配伍禁忌將藥物分成若干組,將刺激性強(qiáng)的藥物在深靜脈通路輸入。血管活性藥物單獨(dú)通路輸注,在其尾部接三通勻速輸注液體沖管。鼻飼藥物采用注射器注入;(2)出量管理:使用子母式尿袋精確記錄患者尿量,對(duì)于無(wú)法導(dǎo)尿的嬰幼兒采用稱(chēng)量尿墊的方法計(jì)算尿量。每小時(shí)記錄出入量1次,每2～4 h計(jì)算差值。

2.3.2 鎮(zhèn)靜劑以及肌松劑的觀(guān)察 本組使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者均持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑,包括異丙酚、咪唑安定、酚酞尼等。每班評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài),觀(guān)察雙側(cè)瞳孔變化,維持Ramasy評(píng)分在2～5分;密切觀(guān)察有無(wú)呼吸抑制、低血壓、撤藥綜合征;觀(guān)察有無(wú)綠色尿。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

2.4.1 留置管道護(hù)理 股靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管每周更換1次,切口每天換藥2次,采用透氣型3 M敷料覆蓋;普通靜脈留置針每3～4 d更換1次,靜脈延長(zhǎng)管和三通管每天更換:留置尿管使用一次性密閉集尿系統(tǒng),不做預(yù)防性膀朧沖洗,需取尿標(biāo)本時(shí),應(yīng)用無(wú)菌方法用注射器抽取。留置胃管定期更換。

2.4.2 皮膚護(hù)理 每2 h翻身、按摩受壓部位肢體功能鍛煉1次;每天床上擦浴1次,并且全身皮膚涂抹護(hù)膚油,受壓處涂抹賽膚潤(rùn)。床單隨時(shí)保持清潔、平整。

3 討論

孕婦是甲型H1N1流感感染的高危人群,感染后極易進(jìn)展為重癥。危重癥孕產(chǎn)婦常合并ARDS、呼吸衰竭等,可能需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī),部分患者合并發(fā)多臟器功能衰竭或損傷,同時(shí)免疫功能受損,加上大量使用抗生素和激素,并且有大量侵入性操作、長(zhǎng)期臥床等因素導(dǎo)致細(xì)菌、真菌感染等多發(fā)。

在護(hù)理過(guò)程中,通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,成功的呼吸道管理、出入量管理、留置管道管理、藥物管理和心理護(hù)理干預(yù)取得了較好的臨床效果。機(jī)械通氣是治療嚴(yán)重呼吸衰竭的有效方法,我院使用的一次性塑料套管是高容量低壓氣囊,該氣囊充氣后呈圓柱狀,膨脹均勻與氣管接觸面積大,大大降低了氣管壁單位面積的壓力;傳統(tǒng)的定期氣囊充氣—放氣易忽視通氣容和壓力的調(diào)整,而出現(xiàn)充氣過(guò)多或壓力過(guò)高的情況。以往在氣道管理中采用氣管內(nèi)滴藥,對(duì)氣道刺激性大,使醫(yī)院感染概率增大,加大護(hù)理工作量;本組患者使用持續(xù)恒溫濕化加溫器效果好,使用前加蒸餾水至水位標(biāo)志線(xiàn),加濕器自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度,使入氣道的水蒸氣溫度在37℃,用密閉輸液法自動(dòng)加水,避免了人工加液可能發(fā)生的差錯(cuò)。

因妊娠合并甲型H1N1流感患者易出現(xiàn)流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等情況,我們采用手持超聲多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀每2～4 h監(jiān)測(cè)胎心變化,本組1例孕婦住院期間發(fā)現(xiàn)胎膜早破進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)治療,患者病情恢復(fù)較好。

[1]Saleeby E,Chapman J,M orse J et al.HIN1 influenza in pregnancy:cause for concern[J].Obstet Gynecol.2009,114(4):885-891.

Pregnancy H1N1 influenza Critically ill patients Nursing

熊號(hào)峰

R473.5

B

1002-6975(2010)14-1323-02

房雅娟(1978-),女,大專(zhuān),護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

2010-01-26)