舒濤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,貴州遵義563003)

甲狀腺疾病是臨床常見病,手術(shù)治療是目前最佳的治療手段,但甲狀腺手術(shù)部位特殊,周圍血管、神經(jīng)豐富,容易發(fā)生并發(fā)癥,甚至危及生命,現(xiàn)將我院385例顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺的術(shù)后觀察報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組385例中,男78例,女307例;年齡14～78歲;病理類型:甲狀腺瘤282例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例,亞急性甲狀腺炎10例,橋本氏病15例,甲亢5例,甲狀腺癌28例(其中乳頭狀癌17例,濾泡狀癌8例,髓樣癌3例)。

2 結(jié)果

術(shù)后有3例出現(xiàn)聲音嘶啞,其中永久性損傷1例(術(shù)后6月未恢復(fù)),暫時(shí)性損傷2例。喉返神經(jīng)損傷率為0.78%(3/385),術(shù)后出血0例,呼吸困難0例,甲狀旁腺功能減退癥0例,甲狀腺危象0例。

3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

3.1 出血 出血是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi),尤以24 h多見,以呼吸困難為首發(fā)癥狀,術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化,觀察呼吸、脈搏、血壓,應(yīng)注意觀察引流液的顏色、量、性狀及切口局部滲血情況,如引流出大量血液或發(fā)現(xiàn)患者有頸部緊壓感、呼吸費(fèi)力、氣急煩躁、心率加快、發(fā)紺等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。告知患者避免用力咳嗽、過頻活動(dòng)、談話過多,以減少切口內(nèi)出血。術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)患者咯痰,痰多且不易咯出者,應(yīng)做好霧化吸入。

3.2 甲狀腺危象 甲狀腺危象是甲亢患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率較高,多發(fā)生在術(shù)后12～36 h內(nèi),因此應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,待基礎(chǔ)代謝率接近正常,循環(huán)系統(tǒng)癥狀改善后施行手術(shù),術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑給予碘劑,預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生。加強(qiáng)監(jiān)護(hù),術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化,監(jiān)督患者繼續(xù)按醫(yī)囑口服碘劑,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),記錄者做好HR、R、BP、血氧飽和度的記錄,掌握危象的臨床表現(xiàn),正確執(zhí)行醫(yī)生治療方案,使患者盡早度過危險(xiǎn)期。一旦出現(xiàn)高熱,應(yīng)立即給予有效的物理降溫,術(shù)后48 h內(nèi),將體溫控制在38℃以下。給予持續(xù)低流量的吸氧,減輕組織的缺氧。保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡及補(bǔ)充碘溶液,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能的情況下,據(jù)醫(yī)囑用10%碘化鈉5～10 ml加10%葡萄糖溶液500 ml中靜點(diǎn)。術(shù)后應(yīng)保持患者情緒穩(wěn)定減少探視人員,保持病室安靜。

3.3 神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后聲調(diào)低沉,內(nèi)側(cè)支損傷后進(jìn)食流質(zhì)或飲水時(shí)可發(fā)生誤吸及嗆咳,因此術(shù)后應(yīng)正確評(píng)估患者的聲音[1]?；颊咔逍押笳T導(dǎo)患者講話,力求簡(jiǎn)短,觀察患者是否有聲音嘶啞,聲調(diào)降低,失音或呼吸困難,是否有喉返神經(jīng)損傷的癥狀,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后為防止患者出現(xiàn)飲水嗆咳。要協(xié)助病人坐起進(jìn)食,或進(jìn)半固體飲食,進(jìn)食速度不宜過快,向患者說明一般2～3 d可自行恢復(fù)。緩解患者精神壓力,使患者積極配合治療,早日康復(fù)。

3.4 甲狀旁腺功能減退癥的觀察 手術(shù)后低鈣血癥和手足搐搦的發(fā)生率約2%,主要是由于甲狀旁腺受到損傷或血運(yùn)受到影響,導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減低。一般在術(shù)后1～3 d出現(xiàn)低鈣血癥臨床表現(xiàn),如手足、面肌刺痛、麻木和痙攣,并可發(fā)生手足抽搐,嚴(yán)重者表現(xiàn)氣管痙攣甚至引起窒息死亡。為預(yù)防發(fā)作,定時(shí)巡回,嚴(yán)密觀察,注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感;應(yīng)告知患者術(shù)后限制牛奶、肉、禽蛋、魚等高磷飲食,以免影響鈣吸收,給予患者高鈣低磷食物,如綠葉蔬菜、豆腐。抽搐發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣,地西泮等,以解除痙攣。

通過加強(qiáng)對(duì)385例顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)病人的術(shù)后觀察和管理,可有效的預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 311-313.