塞丁格技術(shù)經(jīng)外周置入雙腔 PICC管在造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用和探討

潘世平 郭亞楠 肖 洋 劉曉娟 牛子杰 趙城城

PICC置管術(shù)現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)外廣泛用于臨床,特別是對(duì)以化療為主的腫瘤患者,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管是保證治療過程中大劑量化療、大量輸液、給藥、靜脈營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的重要通道。鎖骨下雙腔靜脈插管的中心靜脈插管(雙腔 CVC)是異基因造血干細(xì)胞移植常用的方法[1,2]。2009年 3月我科開始對(duì)部分患者應(yīng)用塞丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺插管的雙腔中心靜脈導(dǎo)管(雙腔PICC)9例,在移植治療中,保證藥物和造血干細(xì)胞順利輸注,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 9例,男 6例,女 3例。年齡 14～54歲。其中慢性粒細(xì)胞白血病 5例,急性淋巴細(xì)胞白血病 2例,再生障礙性貧血 1例,多發(fā)性骨髓瘤 1例。

1.2 方法

采用德國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式雙腔PICC管,型號(hào)5F,配有微插管穿刺套件,導(dǎo)管長(zhǎng)度 45 cm。選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈置管。患者取仰臥位,戴口罩,上臂外展與軀干成 90°,操作者測(cè)量從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙,打開所有的無菌物品,將一塊無菌治療巾墊在患者的手臂下。進(jìn)行穿刺點(diǎn)的消毒,以穿刺點(diǎn)為中心消毒,先用 2.5%碘酒消毒 3遍,再 75%酒精消毒 3遍,直徑20 cm,兩側(cè)至臂緣。將注射器、雙腔 PICC管、肝素帽(或輸液接頭)、生理鹽水、透明敷料(10 cm×12 cm)、輸液貼等無菌物品準(zhǔn)備于無菌區(qū)內(nèi),更換無菌手套,沖洗手套上的滑石粉,用無菌紗布擦干。預(yù)沖洗導(dǎo)管、肝素帽(或輸液接頭)、穿刺針。在消毒區(qū)外扎止血帶,使血管膨脹,鋪洞巾,可根據(jù)需要可少量皮下注射 2%利多卡因進(jìn)行局麻,用 19 G型號(hào)微插管穿刺針進(jìn)行穿刺,見回血后送入引導(dǎo)絲 10 cm即可,退出穿刺針,沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器和導(dǎo)管鞘,擴(kuò)張皮膚及皮下組織至血管內(nèi),推進(jìn)導(dǎo)管鞘,退出引導(dǎo)絲和擴(kuò)張器,從導(dǎo)管鞘口置入雙腔PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管送入 10 cm后,囑患者下頜貼近穿刺側(cè)肩部,插管長(zhǎng)度以測(cè)量的長(zhǎng)度為準(zhǔn),用注射器在雙側(cè)管道上分別抽取回血,來檢查管道回血是否通暢,然后用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗雙側(cè)管路,正壓封管,在導(dǎo)管末端安裝肝素帽(或輸液接頭),穿刺點(diǎn)以無菌透明敷料固定。

1.3 導(dǎo)管的維護(hù)

每周插管處換藥 2次,用 0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚 3遍后,在用 75%洗必泰酒精消毒 3遍,消毒面積一定大于貼膜的大小,最后用 10 cm×12 cm貼膜妥善固定好導(dǎo)管,避免活動(dòng)時(shí)牽動(dòng)導(dǎo)管。每周更換 1次輸液接頭。

2 結(jié) 果

9例患者中 5例完成移植輸液任務(wù),正常拔管;2例患者由于發(fā)熱,懷疑感染,遵醫(yī)囑拔出管路進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果為陰性,排出 PICC管感染;1例患者不慎牽拉 PICC管,造成脫管;1例患者由于移植并發(fā)癥死亡,終止管路的使用。置管時(shí)間 28～187 d。 9例患者中,出現(xiàn)靜脈炎 1例,上臂靜脈回流受阻 2例,其余無雙腔 PICC管相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 雙腔 PICC管的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 插管后進(jìn)行 X射線拍攝有更清晰的圖像,8 cm延長(zhǎng)管,一次成型的連接器(單腔PICC置管前硅膠管與連接器是分開的),高強(qiáng)度硅膠材質(zhì),抗張力能力提高。PICC管的三向瓣膜降低返血和氣栓形成的危險(xiǎn),提高安全性,無需使用肝素,無需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管的受損幾率,明顯優(yōu)于末端開口的鎖骨下中心靜脈管。

3.1.2 PICC管穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈,故一次置管成功率較高。鎖骨下靜脈位置較深,有鎖骨下動(dòng)脈同行且靠近肺尖,很容易誤入動(dòng)脈和損傷肺尖造成血、氣胸。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道血?dú)庑匕l(fā)生率 3.42%[3]。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)往往影響患者移植的進(jìn)行。因此PICC管在置管的安全性上優(yōu)于鎖骨下靜脈置管。

3.1.3 利多卡因局麻后應(yīng)用微插管穿刺針較細(xì) 19G(相當(dāng)于 10ml注射器針頭 1.1 mm粗細(xì)),患者對(duì)疼痛的耐受力較好[4],特別是對(duì)于一些血管條件不好,穿刺一次不成功的,對(duì)皮膚及皮下組織損傷較小。而普通的 PICC管穿刺針規(guī)格 14 G(相當(dāng)于 20ml注射器針頭 1.6mm粗細(xì)),穿刺針較粗,對(duì)皮膚及皮下組織損傷較大,患者對(duì)疼痛的耐受力較差。特別是對(duì)化療后骨髓抑制和凝血功能障礙的患者易發(fā)生血腫。

3.1.4 三向瓣膜裝置的雙腔導(dǎo)管,其瓣膜環(huán)繞在導(dǎo)管末端上下交錯(cuò)排列,可進(jìn)行不相容的,刺激性藥物輸注。

3.1.5 巴德 PICC管長(zhǎng)度 45 cm的雙腔 PICC導(dǎo)管兩個(gè)管腔等速平均流速:266/266ml/h;55 cm長(zhǎng)度的雙腔導(dǎo)管平均流速 193/193m l/h。本組 9例患者在治療過程中有時(shí)需要較快的流速,故所有患者均選用的是 45 cm長(zhǎng)的PICC。

3.1.6 PICC雙腔管置管時(shí)間長(zhǎng),可留置 1年;而 CVC雙腔管留置時(shí)間 1個(gè)月左右,造血干細(xì)胞患者常常在移植 40 d左右拔除導(dǎo)管后[5],再進(jìn)行單腔PICC管置管,以便繼續(xù)治療,這無形中給患者增加了痛苦。

3.1.7 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,CVC距離呼吸道較近,易感染,感染率大約 2.8%～12.8%[6],PICC距離呼吸道遠(yuǎn),不易感染,感染率為 0～7.1%[7]。本研究有 2例患者由于發(fā)熱,抗菌素應(yīng)用無效,為排除外源性感染,醫(yī)師建議拔管并進(jìn)行管道的培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果為陰性。2例患者拔出管道后,發(fā)熱并沒下降,1例患者發(fā)熱 10 d后出現(xiàn)皮膚抗移植物宿主病(GVHD),而另 1例患者抗真菌治療有效,最后診斷為真菌感染。

3.2 雙腔PICC的缺點(diǎn)

3.2.1 外周血管靜脈瓣多且比鎖骨下靜脈細(xì),而雙腔PICC管管徑較粗,插管側(cè)手臂靜脈血液回流受到影響,當(dāng)移植患者在進(jìn)行大化療時(shí),每日輸液量均在 4 000m l左右。本組有 2例患者在輸液時(shí)出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹,但輸液量減少或停止輸液后會(huì)自行消退,因此,在進(jìn)行插管前評(píng)估時(shí),一定要考慮患者血管腔大小與導(dǎo)管管腔大小關(guān)系。建議患者插管前做一次上臂血管的 B超。

3.2.2 現(xiàn)有的雙腔PICC管只對(duì)成人適用,對(duì)于需要移植兒童來說,由于外周血管細(xì)小,沒有相應(yīng)的 PICC雙腔管適合患兒,而在移植治療過程中,應(yīng)用單腔 PICC管道輸液是不能滿足臨床治療任務(wù)的,這就需要建立另一靜脈通路。

3.2.3 巴德雙腔 PICC管無論是性能、材質(zhì)還是柔軟度都較其他品牌雙腔 PICC管好,但造價(jià)較高,價(jià)格在 2 800多元,很多患者較難接受,而Arrow抗菌雙腔 CVC管價(jià)格為700多元。

3.2.4 雙腔CVC插管后常常進(jìn)行管路與皮膚的縫合,目的防止管路脫落。PICC管不提倡管路的縫合,插管后應(yīng)用透明貼膜固定即可,但雙腔 PICC管同時(shí)連接兩個(gè)輸液器進(jìn)行輸液,由于地球的引力,管路下拉力較大,易脫管。本研究 1例患者在移植期間出汗較多,貼膜松動(dòng),下地解小便時(shí)脫管,因此,護(hù)士在給患者換藥后貼膜固定管路時(shí),露在插管處外端的管路固定時(shí)應(yīng)與手反方向(向心方向),形成一個(gè)反S型固定。這樣輸液時(shí)就減小了向下的拉力。通過這 1例脫管教訓(xùn),我們更改換藥的方法,發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)及時(shí)更換,做好患者置管后的健康宣教,后期的插管未再發(fā)生脫管現(xiàn)象。

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