新版指南胃癌外科更新的中國(guó)特征

1 發(fā)病特點(diǎn) 就胃癌發(fā)病部位而言,歐美主要是胃—食管結(jié)合部(賁門部位),而亞洲國(guó)家則是非賁門部位。但是,我們也應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到,近年來,我國(guó)胃癌也有向賁門部位發(fā)展的趨勢(shì),因此不能完全否定西方臨床研究結(jié)果,應(yīng)具體情況具體分析。

此外,在發(fā)病類型上,亞洲胃癌是以腸型為主,彌漫型相對(duì)較少,因此患者預(yù)后相對(duì)較好,西方國(guó)家則相反。這也可能是造成亞洲和歐美國(guó)家胃癌患者生存率差異的原因之一。在發(fā)病年齡方面,與歐美國(guó)家相比,我國(guó)患者發(fā)病年齡較小,體重較輕,高血壓、糖尿病等合并癥也較少,而歐美國(guó)家患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,手術(shù)并發(fā)癥也相對(duì)較多。

2 新版分期 2009年末,國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布了胃癌第7版 TNM分期,這距離第 6版分期公布已值 7年。新版分期較之前改動(dòng)較大,因此對(duì)臨床上的操作和運(yùn)用也提出了更高的要求。

對(duì)于 T分期,新版分期中原 T2b現(xiàn)為T3(腫瘤侵及漿膜下層),原 T3現(xiàn)為 T4a(腫瘤侵透漿膜),而 N分期中的 N1和N2分界淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)由原來的 1～6枚改為 1～2枚,原 N1現(xiàn)為N2(3～6枚),原 N2現(xiàn)為 N3a(7～ 15枚),原 N3現(xiàn)為 N3a(≥16枚)。這就引起了目前整個(gè) TNM分期系統(tǒng)的改變。根據(jù)原來分期系統(tǒng)為Ⅱ期的部分患者,按照新分期很可能就轉(zhuǎn)為Ⅲ期患者,而部分原為Ⅳ期的患者很可能現(xiàn)為Ⅱ期。因此,部分醫(yī)師對(duì)新分期的應(yīng)用可能會(huì)產(chǎn)生一些疑問。但考慮到UICC對(duì)新分期的改動(dòng)是經(jīng)過長(zhǎng)期評(píng)估后作出的,因此還須大家今后對(duì)新分期的實(shí)際運(yùn)用進(jìn)行不斷嘗試和驗(yàn)證?？偟膩碚f,新版分期更為細(xì)化,對(duì)患者預(yù)后判斷可能更有意義。

3 淋巴結(jié)清掃范圍 D1切除是指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除,包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉,同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于近端胃癌,D2切除要求行脾門 10組清掃,盡量避免脾切除。在西方國(guó)家,D2切除僅作為推薦而并非治療規(guī)范。但經(jīng)過亞洲多個(gè)國(guó)家的臨床實(shí)踐證實(shí),D2切除是改善患者生存的重要因素。因此,在我國(guó),D2仍作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦,同時(shí)推薦在大型癌癥中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行。

4 腹腔鏡探查 腹腔鏡手術(shù)是一種近年來興起的治療手段。我們認(rèn)為,除T1期等較早期患者外,對(duì)其他患者若所有影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移,且決定給予根治性手術(shù)的話,建議采用腹腔鏡探查。這也是今年指南更新時(shí)討論的提交熱點(diǎn)之一。英文版指南對(duì)此描述比較籠統(tǒng),中國(guó)版指南則對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充和具體描述。臨床上,應(yīng)該根據(jù)患者具體情況考慮是否給予腹腔鏡探查,但要求必須在有條件的機(jī)構(gòu)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來進(jìn)行操作。今后,對(duì)于腹腔鏡切除術(shù)在胃癌治療中的地位仍須開展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床研究加以證實(shí)。

5 姑息手術(shù) 對(duì)于腫瘤無法切除的晚期患者,姑息性手術(shù)要限定在患者有并發(fā)癥癥狀(如梗阻、出血和穿孔等)時(shí)才進(jìn)行。姑息性手術(shù)可切除部分胃,即使切緣陽性也可以接受,且不須進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術(shù)可能有助于緩解梗阻癥狀。這也是今年指南更新中所強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。