何麗展，鐘小晶，姜 鐳，文金鈴，張偉蘭，招瑞興

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

胸外科各種開(kāi)胸術(shù)后、胸部外傷致多發(fā)肋骨骨折病人均存在不同程度的肺通氣障礙、呼吸道分泌物增加、疼痛等，影響呼吸肌特別是肋間肌和膈肌活動(dòng)，導(dǎo)致病人肺活量下降、呼吸淺快、呼吸肌肌力減弱等，容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練配合呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，可改善病人的肺功能。我們讓病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，觀察其對(duì)病人康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2008年5月至2009年5月因胸部疾病開(kāi)胸術(shù)后及各種外傷導(dǎo)致多發(fā)肋骨骨折在我科住院的病人共278例，按住院的時(shí)間先后隨機(jī)分為使用呼吸功能訓(xùn)練器組（實(shí)驗(yàn)組）146例和無(wú)用呼吸功能訓(xùn)練器組（對(duì)照組）132例。實(shí)驗(yàn)組年齡17-65歲，肺癌11例，肺大泡7例，縱膈腫瘤2例，多發(fā)肋骨骨折、合并血?dú)庑毓?20例；對(duì)照組年齡19-63歲，肺癌8例，肺大泡5例，縱膈腫瘤2例，多發(fā)肋骨骨折、合并血?dú)庑毓?13例，兩組病例在年齡、病種方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人常規(guī)遵醫(yī)囑：（1）中流量吸氧；（2）中成藥止痛劑高烏甲素8mg肌肉注射，2次/d；（3）抗感染；（4）生理鹽水10ml+地塞米松5mg+慶大霉素4萬(wàn)單位+沐舒坦15mg霧化吸入，2次/d。對(duì)照組按臨床常規(guī)護(hù)理，單純行呼吸功能訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上按照呼吸功能訓(xùn)練方法加呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練。

1.2.1 呼吸道訓(xùn)練 （1）縮唇式呼吸法：病人取坐位或半臥位，閉嘴用鼻子把氣吸滿后再屏住氣，默數(shù)2-3下，然后胸部前傾，將口唇縮小呈吹口哨狀，讓氣體從口里緩慢呼出，同時(shí)默數(shù)4-5下，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2-1∶3，盡量深吸慢呼，每分鐘7-8次，每次10-20min，縮唇程度以不感到費(fèi)力為度。（2）腹式深呼吸：患者取平臥或半坐臥位，腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)胸部不動(dòng)，腹部的手有向上抬起的感覺(jué)，使腹部鼓起，吸氣后停滯1-2s，使肺泡最大限度充盈，達(dá)到肺擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，呼氣要深而慢，腹部的手有向下降的感覺(jué)，腹部?jī)?nèi)陷，盡量用鼻而不用口將氣呼出。（3）有效咳嗽訓(xùn)練：囑病人深吸氣，屏住，聲門(mén)緊閉，使膈肌抬高以增加胸內(nèi)壓，使肋間肌收縮，然后咳嗽，使聲門(mén)打開(kāi)，使氣體或痰液沖出，反復(fù)數(shù)次［1］。（4）應(yīng)用三球儀呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，用法：a、取出呼吸訓(xùn)練器，將連接管與外殼的接口、咬嘴連接，垂直擺放，保持正常呼吸；b、含住咬嘴吸氣，以深長(zhǎng)均勻的吸氣流使三個(gè)球子保持升起狀態(tài)，并盡量長(zhǎng)時(shí)間地保持；c、移開(kāi)呼吸訓(xùn)練器呼氣，不斷重復(fù)第b、c步進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，10-15min后，以正常呼吸休息。按以上方法交替訓(xùn)練，3-5次/d，讓引流管的病人取半臥位，這樣有利于引流液引出。鼓勵(lì)病人做縮唇式呼吸和腹式深呼吸訓(xùn)練，并應(yīng)用三球儀呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練。開(kāi)始時(shí)交替使用，每種訓(xùn)練方法的時(shí)間為3-5min，以后慢慢地延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。

1.2.2 合適的氧療和疼痛的處理 （1）早期指導(dǎo)患者做呼吸功能訓(xùn)練最好在吸氧的過(guò)程中，有效的用氧是提高胸部創(chuàng)傷患者治療成功的關(guān)鍵［2］。（2）觀察疼痛的性質(zhì)及部位，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛鎮(zhèn)靜藥物，病人咳痰時(shí)，可用雙手按壓患側(cè)胸壁，減少患者因疼痛而屏氣，以減輕咳嗽時(shí)的震動(dòng)牽拉傷口加重疼痛。鼓勵(lì)患者有效咳嗽前行霧化吸入，有利于痰液更容易咳出；有效的止痛可增加病人咳嗽咳痰能力和呼吸功能訓(xùn)練信心，減輕患者的痛苦，保持呼吸道暢通。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組胸管留置時(shí)間為（3±0.6）d，住院時(shí)間為（12±1.9）d；對(duì)照組分別為（4±0.8）d和（15±2.3）d，實(shí)驗(yàn)組胸管留置時(shí)間短，出院時(shí)間快（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組呼吸道并發(fā)癥17例（0.12％），其中肺不張、感染各5例，胸腔積液12例，對(duì)照組發(fā)生呼吸道并發(fā)癥28例（0.22％），其中肺不張12例，胸腔積液、感染各8例，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

呼吸功能訓(xùn)練可提高呼吸肌肌力，呼吸肌訓(xùn)練通常是指以吸氣肌肌力為訓(xùn)練［3］，通過(guò)縮唇、腹式呼吸增加通氣量，降低呼吸頻率，還可以增加咳嗽、咳痰能力，可改善呼吸肌的收縮和舒張功能，從而提高肺通氣功能，減少肺泡內(nèi)的殘氣量，增加潮氣量，緩解呼吸困難。呼吸功能訓(xùn)練器的應(yīng)用可以對(duì)吸氣肌進(jìn)行一定強(qiáng)度的特殊訓(xùn)練，可提高吸氣肌肌力，有效地改善肺功能，增加氧的吸入量和血氧飽和度，提高肺泡與血液之間的氣體交換能力，改善肺功能，增加肺容量的目的，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。呼吸功能訓(xùn)練器輕巧便攜，使用方便，有趣致性，患者使用時(shí)有一種需要完成治療的感覺(jué)。通過(guò)該訓(xùn)練，患者直接觀察到自己的深吸氣量（產(chǎn)品上標(biāo)識(shí)3個(gè)容量刻度：600ml、900ml、1200ml，表示球到達(dá)頂部時(shí)每秒相應(yīng)所吸氣的容量），體會(huì)吸氣量的增加，可促進(jìn)患者積極進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，促進(jìn)呼吸功能的逐步恢復(fù)。鍛煉時(shí)護(hù)士要根據(jù)病人的具體情況給予具體指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，以防出現(xiàn)呼吸肌疲勞或癥狀加重等不良反應(yīng)。

呼吸功能訓(xùn)練中深而慢的呼吸，有利于小肺泡的擴(kuò)張，提高肺通氣和換氣功能［4］，增加肺活量，改善肺功能，預(yù)防肺泡塌陷，促進(jìn)患側(cè)肺的膨脹，促進(jìn)氣、液體排出，縮短胸管的留置時(shí)間，減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)。

呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練通過(guò)吸入空氣，肋間肌和膈肌收縮，使胸廓的前后徑和上下徑都增大，胸廓擴(kuò)大，通過(guò)不同的氣流速產(chǎn)生足夠大的胸內(nèi)壓，從而出現(xiàn)最大的跨肺壓。這個(gè)壓力差使得肺泡在吸氣相以最大的氣流速進(jìn)行過(guò)度充氣，可以防止肺萎陷或肺不張的發(fā)生；反復(fù)的鍛煉加強(qiáng)了呼吸肌的力量，提高了肺泡攝氧能力，恢復(fù)了肺功能的正常狀態(tài)。由于外傷、肺部手術(shù)、麻醉及長(zhǎng)期臥床等因素的影響，導(dǎo)致患者呼吸道分泌物增加，傷口疼痛，病人長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，不敢深呼吸和咳嗽，致使呼吸道分泌物潴留，產(chǎn)生淺呼吸的通氣方式，導(dǎo)致肺容量的降低，并導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床中通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練，可糾正病人不正確的呼吸方式，減少呼吸肌的耗氧量，改善呼吸肌肌力，增加肺的通氣功能，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練能使患者掌握正確的康復(fù)方法及咳嗽咳痰方法，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練器增加呼吸肌肌力，使病人的自主排痰能力增強(qiáng)，達(dá)到及時(shí)清除呼吸道分泌物、防止分泌物潴留引起并發(fā)癥的目的。

［1］邵 劍，張 馨.術(shù)前呼吸功能鍛煉對(duì)胸心外科手術(shù)病人肺功能的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（6）∶401-402.

［2］王 俊.肺氣腫外科治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000∶80-81.

［3］應(yīng)美芳，葉秀妹，王興安.肺減容術(shù)前實(shí)施呼吸康復(fù)訓(xùn)練的臨床應(yīng)用［J］.上海護(hù)理，2004，4（2）∶7-9.

［4］張東偉，許書(shū)成，繩慶麗.39例多發(fā)性肋骨骨折伴肺挫傷患者的呼吸道護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2006，12（3）∶78-79.