王樹華 趙凡 趙曉華 李英俊 宋井一 屈順喜

膽道出血是上消化道出血的常見原因之一，且病情較重處理較為困難，占上消化道出血的1.3% ～5.0%，在國(guó)內(nèi)僅次于消化性潰瘍、門脈高壓癥、急性胃黏膜糜爛，居第四位［1］。在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告中以創(chuàng)傷性膽道出血為主，而在國(guó)內(nèi)報(bào)告以膽道結(jié)石伴感染居多［2］。我們就1997年6月至2008年6月收治的53例膽石癥疾病所致膽道出血患者的出血原因進(jìn)行分析，同時(shí)針對(duì)不同的情況提出相應(yīng)的治療方法，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例中，男34例，女19例;年齡25～86歲，平均年齡(52±13)歲。臨床表現(xiàn):黑便者49例，腹痛者43例，黃疸者28例，T管出血者28例，出血伴嚴(yán)重畏寒、高熱者23例，發(fā)熱者11例，嘔血者5例。出現(xiàn)嚴(yán)重休克者37例，其血壓下降 90/60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下，脈搏＞120次/min，出血多具有周期性，出血次數(shù)1～5次。

1.2 膽道出血的病因 膽道術(shù)后出血28例，其中膽總管切開取石術(shù)后25例，膽腸吻合術(shù)后者2例，肝切除術(shù)后者1例，術(shù)后4～6周膽道鏡取石過程，膽道劃傷導(dǎo)致大出血者7例;為伴嚴(yán)重膽管炎癥及胰腺炎者7例;(有5例行EST網(wǎng)籃取石)，肝膽管結(jié)石及細(xì)菌性肝膿腫者5例;膽總管結(jié)石者6例。

1.3 出血處理方法 本組最初全部采用抗感染、止血保守治療，行肝動(dòng)脈血管造影與栓塞32例，13例(包括2例介入栓塞治療病例)。1例為83歲老人，膽管結(jié)石伴感染，EST網(wǎng)籃取石后出血，保守治療無效死亡。

1.4 結(jié)果 非手術(shù)治療10例，9例治愈，死亡1例;介入栓塞治療32例，死亡1例，再次手術(shù)治療2例，手術(shù)治療13例，無死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 膽道出血的觀察與護(hù)理 護(hù)士需要強(qiáng)烈的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈博、呼吸、意識(shí)的變化，患者如出現(xiàn)腹痛、乏力、胃部不適、嘔血、便血、T管出血等變化，立即通知醫(yī)生，當(dāng)確診為膽道出血時(shí)，立即讓患者絕對(duì)臥床休息至出血停止。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，出血量多時(shí)每15～30分鐘測(cè)量1次，正確估計(jì)出血量，有T管的每小時(shí)更換引流袋，以準(zhǔn)確觀察出血量，并詳細(xì)記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或冷漠、心率快、血壓降低、口唇發(fā)白、皮溫下降、尿量減少時(shí)，應(yīng)考慮有休克的發(fā)生，立即通知醫(yī)生。同時(shí)做好抗休克治療。隨時(shí)觀察嘔吐物、大便的顏色、量及性質(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物等治療。若嘔吐物或便血污染了被褥，要及時(shí)更換，以解除不良刺激。同時(shí)做好保暖。

2.2 加強(qiáng)預(yù)見性觀察與護(hù)理 患者行膽道鏡取石，如發(fā)現(xiàn)患者膽道黏膜有糜爛，潰瘍形成，膽道的外出口相對(duì)狹窄，取出的結(jié)石不規(guī)則時(shí)，易致出血。再取石過程中，患者有上述情況時(shí)，患者回病房后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體癥變化、腹痛情況、T管引流液的顏色及量。例1，男，69歲，膽道術(shù)后6周來院行膽道鏡取石，取石過程中發(fā)現(xiàn)患者膽道黏膜糜爛潰瘍，取石后患者出現(xiàn)劇烈腹痛，考慮存在膽道出血，加強(qiáng)了對(duì)患者病情觀察，給予止血藥物，1 d后患者出現(xiàn)黑便，證實(shí)有膽道出血。例2，男，56歲，術(shù)后6周來院行膽道鏡取石，發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石大且不規(guī)則表面有棱角，可能致膽道出血，提前備好止血藥，取石過程中出現(xiàn)膽道劃傷出血，立即給予靜脈滴注止血藥物，返回病房后嚴(yán)密觀察生命體征，觀察T管引流液的顏色及量，杜絕了嚴(yán)重后果的發(fā)生，陳華等均報(bào)道了預(yù)見性的重要［3］。

2.3 老年病人膽道出血的觀察與護(hù)理 老年人身體各系統(tǒng)發(fā)生老化，各器官功能降低，腸蠕動(dòng)減弱，膽道出血時(shí)，使血液積淤腸道內(nèi)，開始無嘔血和便血，在重視客觀體征的同時(shí)，還要詢問患者的主觀癥狀，觀察神志、面色、口唇、指甲、結(jié)膜是否蒼白或紫紺，是否興奮，躁動(dòng)不安或表情冷漠、嗜睡等，有無頭暈、惡心、心慌等，嚴(yán)密觀察血壓及尿量變化，如患者無尿，要首先鑒別無尿與尿潴溜，因?yàn)槔夏昴行源蠖鄶?shù)有前列腺肥大而影響排尿，同時(shí)控制輸液速度和量，以免心臟負(fù)荷過重引起心力衰竭。

2.4 膽道出血伴休克的病情觀察與護(hù)理 急性膽道出血是臨床急危病癥，其來勢(shì)急迫可發(fā)生休克危機(jī)患者的生命。我們應(yīng)注意觀察(1)意識(shí)改變:提示腦血流量不足，缺血、缺氧;(2)體表溫度:溫度與斑紋、四肢發(fā)涼、出汗或腰背部出現(xiàn)花斑紋理，是休克的主要表現(xiàn);(3)呼吸頻率:提示出血組織缺血，缺氧代償性改變;(4)脈率脈率＞100次/min是休克早期信息;(5)脈壓差:脈壓差＜2.67 kPa提示外周阻力增加，血管舒張功能障礙;(6)尿量:突然＜30ml/h時(shí)，提示血容量嚴(yán)重不足;(7)高度警惕繼續(xù)出血或再度出血:我們對(duì)出現(xiàn)上述現(xiàn)象者應(yīng)加強(qiáng)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理及時(shí)報(bào)告。

2.5 心理護(hù)理 膽道出血病程長(zhǎng)且反復(fù)，嘔血、黑糞、T管引流液成血性等癥狀，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮情緒。根據(jù)患者心理狀態(tài)，有針對(duì)性講解膽道出血的原因，發(fā)病特點(diǎn)及治療方法，從而消除患者疑惑，搶救中藥品齊全、搶救設(shè)備功能完好，搶救人員忙而不亂，操作技術(shù)熟練、動(dòng)作輕柔、表情穩(wěn)重、情緒平和，使患者產(chǎn)生安全感、依賴感、信任感。并針對(duì)不同心理狀態(tài)采取不同的心理護(hù)理［4］。

2.6 肝動(dòng)脈栓塞治療后護(hù)理 患者返回病房后，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，股動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫6 h，每30分鐘觀察穿刺側(cè)下肢情況，如出現(xiàn)足背動(dòng)脈減弱或消失，末梢皮膚蒼白及時(shí)通知醫(yī)生處理，帶T管者觀察引流液量、顏色及性質(zhì)。栓塞治療后患者有不同程度的發(fā)熱，為肝臟缺血壞死所致的吸收熱，一般為中等熱，若合并感染可有高熱，高熱可采用物理降溫，如溫水擦浴或冰袋降溫，必要時(shí)采用藥物降溫。栓塞術(shù)后患者可合并不同程度肝功能損害，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可有血膽紅素升高和白蛋白下降，患者有黃疸加重和腹水表現(xiàn)。因此，栓塞治療后要加強(qiáng)意識(shí)的觀察，注意有無性格和行為的改變及有無煩躁、嗜睡等表現(xiàn)，結(jié)合心率和血壓尿量的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，定期復(fù)查肝功能，對(duì)有性格改變和行為異常的患者要重視，出現(xiàn)撲翼樣震顫，是肝昏迷的特征性表現(xiàn)，在護(hù)理過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷的前兆癥狀，盡早控制肝昏迷的發(fā)展，防止肝功能衰竭［5］。本組無肝功能衰竭的發(fā)生。

1 施維錦主編.膽道外科學(xué).第1版.上海:上?？萍汲霭嫔?，1993.209－211.

2 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1407－1409.

3 陳華，范秀華.預(yù)見性護(hù)理在肝硬化合并上消化道出血中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29:158－159.

4 陳惜遂，陳劍，謝麗華.等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)見性護(hù)理干預(yù).國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26:458－460.

5 Gronbaek H，Dahlerup JF，Ott P，et al.Antibiotic prophylaxis in varicealbleeding to patientswith liver cirrhosis?Yes!Ugeskr Laeger，2005，167:742－744.