胃腸癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防干預(yù)護理

李瑞利 宿桂霞 李勇 趙雪峰 范立僑 胡振杰 尹彥玲

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，在惡性腫瘤患者術(shù)后更加常見，多是由于深靜脈壁損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)所致。國外文獻報道，伴發(fā)DVT者早期病死率達3.8%，伴發(fā)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)時早期病死率可達38.9%［1］。充分的護理和干預(yù)可以減少術(shù)后DVT的發(fā)生率。我科自2009年6月至2010年3月對80例胃腸癌術(shù)后患者采用了預(yù)防下肢DVT干預(yù)護理，取得較好的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例中，男52例，女28例;年齡34～88歲，平均年齡61歲;其中胃癌38例，結(jié)腸癌26例;直腸癌16例，按入院先后順序編號，采取隨機分為預(yù)防干預(yù)護理組和傳統(tǒng)護理組，每組40例。

1.2 傳統(tǒng)護理 (1)藥物治療:術(shù)后第1天，醫(yī)囑給予降低血液黏稠度的藥物，如低分子量肝素鈉5000 U皮下注射等減少血小板積聚。(2)護理方法:護理人員向患者或家屬講下肢DVT的嚴重危害性，指導(dǎo)并協(xié)助患者每2～4小時翻身1次，變換體位。加強靜脈輸液通路的管理，盡量避免不必要的下肢及股靜脈穿刺。

1.3 預(yù)防干預(yù)護理

1.3.1 本組除與傳統(tǒng)護理相同的藥物治療及護理方法外，具體還包括:術(shù)前評估、術(shù)后早期活動、空氣波壓力治療儀使用、早期發(fā)現(xiàn)。

1.3.2 制定預(yù)防干預(yù)護理健康教育內(nèi)容與計劃，主要有對疾病知識的了解，預(yù)防下肢DVT重要性，運動重要性及其方法。

1.3.3 預(yù)防干預(yù)護理程序:①術(shù)前評估，做好高危人群宣教:高齡(＞60歲)、肥胖、吸煙、糖尿病，下肢靜脈曲張，既往有血栓發(fā)生史列為高?；颊?。對高危人群，術(shù)前要講解;術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，以引起患者重視，主動配合治療護理。勸導(dǎo)吸煙者戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂，富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢;講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)患者掌握正確的活動方法。②術(shù)后早期活動:術(shù)后平臥6 h，有DVT形成的危險，可協(xié)助患者做雙下肢及足背屈伸運動，更換體位，按摩下肢等，促進靜脈回流，鼓勵患者深呼吸增加胸腔負壓，促進血液循環(huán)，抬高患者雙下肢利于靜脈回流。避免在膝下墊硬枕和過度屈髖，以免影響靜脈回流，選用梯形墊［2］等。術(shù)后如病情穩(wěn)定，取半臥位，并定時更換體位，每1～2小時翻身1次。術(shù)后鼓勵患者早活動，以促進下肢血液循環(huán)。③空氣波壓力治療儀使用:通過空氣波壓力治療儀使用，可使血流加快20%，能有效降低血栓形成的發(fā)生率。胃腸癌患者術(shù)后回病房，病情允許，術(shù)后6 h使用空氣波壓力治療儀進行預(yù)防性治療1次，之后2次/d，30min/次，5 d為1療程，雙下肢同時使用，調(diào)整壓力至60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，待5min后患者適應(yīng)套筒壓力后，將壓力調(diào)至80～100mm Hg，壓力的調(diào)節(jié)以患者肢體舒適為宜。④下肢血液回流的觀察:術(shù)后發(fā)生DVT的臨床癥狀和體征往往不明顯，只有術(shù)后對高危人群仔細觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化［3］。肢體的腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺可反映下肢靜脈回流情況。術(shù)后應(yīng)認真聽取患者主訴，觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并積極協(xié)助處理。

1.4 觀查指標 觀查2組下肢DVT發(fā)生率。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影確診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

預(yù)防干預(yù)護理組無下肢DVT發(fā)生，傳統(tǒng)護理組發(fā)生DVT 4例，2組 DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.211，P ＜0.05)。

3 討論

3.1 DVT發(fā)生原因 DVT形成的三要素是:靜脈血流遲緩，靜脈內(nèi)膜的損傷，血液高凝狀態(tài)［4］。胃腸道惡性腫瘤手術(shù)后，存在多種DVT形成的危險因素。(1)此類手術(shù)范圍較大，需要腹腔、盆腔淋巴結(jié)清除，血管壁損傷嚴重，促進血小板的凝集功能，纖維蛋白溶解能力下降，使血液凝固性增強。(2)術(shù)前禁飲食、灌腸，術(shù)后胃腸減壓，造成水分丟失，體液不足，并且術(shù)中、術(shù)后輸血可導(dǎo)致紅細胞壓積一過性增高，增加了血栓形成的機會［5］。(3)術(shù)后引流管較多，活動不便，臥床時間長，并且常取半臥位，使髂靜脈和下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致血流緩慢。(4)此類手術(shù)后常需胃腸外營養(yǎng)。行深靜脈置管、靜脈注射化療藥物，均易造成血管壁損傷，從而激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)。

3.2 DVT的預(yù)防 胃腸癌術(shù)后患者發(fā)生DVT的比例較高，一旦發(fā)生對患者的健康和生命威脅很大，因此預(yù)防DVT的發(fā)生十分重要。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的措施可分為化學(xué)性方法和機械性方法?；瘜W(xué)性方法主要是采用抗凝藥物來降低血液的黏稠度;機械性方法則是通過降低血液的淤滯性，促進靜脈回流以達到預(yù)防目的。臨床上經(jīng)常使用低分子肝素預(yù)防DVT，可以明顯降低DVT的發(fā)生率，但使用抗凝劑需要根據(jù)患者的情況經(jīng)常調(diào)整用藥劑量，在有凝血功能障礙或大出血的患者不宜采用，并且低分子肝素的用量不易監(jiān)測和對抗，一旦過量，容易發(fā)生出血等并發(fā)癥。機械性方法簡單易行，包括傳統(tǒng)的按摩、下肢主動和被動運動以及使用空氣波壓力治療儀等?；颊咝g(shù)后早期的主動及被動活動有利于靜脈回流，其中一些方法已經(jīng)被證實可以減少術(shù)后DVT的發(fā)生，但是其實施難以量化，并且早期完整的實施有困難。近年來空氣波壓力治療儀應(yīng)用于外科術(shù)后患者。通過周期性加壓、減壓的機械作用可產(chǎn)生搏動性血流，可防止凝血因子的聚集和對血管內(nèi)膜的黏附從而防止血栓形成，可以減少術(shù)后DVT的發(fā)生，空氣波壓力治療儀應(yīng)用簡單、方便，患者感覺舒適，值得在臨床進一步推廣和應(yīng)用。

1 Boson JL，Labarere J，Sevestre MA，et al.Deep vein thrombosisin elderly patients hospitalized in subacute care facilities:a multi center cross-sectional study of risk factors，prophylaxis，and prevalence.Arch intern Med，2003，163:2613-2618.

2 牛玉玲.促進下肢深靜脈血栓形成患者靜脈回流方法的研究.中國實用護理雜志，2005，21:12.

3 曹君玲.下肢深靜脈血栓形成的原因分析及護理.中國誤診學(xué)雜志，2008，8:1142-1143

4 陸以佳主編.外科護理學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.302.

5 金穎，張秀去.腦瘤術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓效果分析.實用護理雜志，2003，19:17.