劉亞力

靜脈化療是惡性腫瘤患者的主要治療手段之一，為了避免化療藥物產(chǎn)生的局部不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)靜脈穿刺帶來的痛苦，所以應(yīng)建立一條好的靜脈通道，保證藥物準(zhǔn)確輸入。經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)，因其操作簡(jiǎn)單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用［1］。在置管不同時(shí)期制定了系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃，并進(jìn)行全程的觀察指導(dǎo)，有效地減少了并發(fā)癥，取得了較好的健康教育效果，保證了導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009至2010年我院腫瘤患者35例，男20例，女15例;年齡27～76歲;直腸癌12例，胃癌9例，肝癌7例，乳腺癌7例。文化程度:大學(xué)本科3例，?？?0例，高中15例，初中6例，小學(xué)1例。

1.2 試驗(yàn)材料 選擇BD公司生產(chǎn)的安全型外周中心靜脈導(dǎo)管穿刺套裝，規(guī)格型號(hào):外周中心靜脈導(dǎo)管，16G(5FR)×65cm。無菌手套2副，肝素帽1只，0.9%氯化鈉溶液1瓶。固定材料選用3M透明貼膜，接頭選用CL2000型可來福接頭，留置時(shí)間3～352 d。

1.3 置管前的健康教育［3］由于患者年齡、文化程度不同，對(duì)PICC導(dǎo)管留置期間的相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)理解能力和尋求解決途徑不同，進(jìn)行有計(jì)劃分層次實(shí)施健康指導(dǎo)，使患者理解留置導(dǎo)管的目的是保證化療藥物輸入的安全，避免藥物外滲引起不良反應(yīng)。需由置管專職護(hù)士向患者講解置管的有關(guān)注意事項(xiàng)和維護(hù)知識(shí)，避免使用不易理解的專業(yè)術(shù)語。對(duì)有閱讀能力者可針對(duì)小冊(cè)子進(jìn)行講解，通過提問與復(fù)述來測(cè)試患者掌握維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)程度，并由置管護(hù)士解答不懂的內(nèi)容，以鞏固提高學(xué)習(xí)效果。另一方面，讓留置PICC導(dǎo)管無并發(fā)癥患者做日常維護(hù)經(jīng)驗(yàn)講解，增加患者信心。通過每周定期返院1～2次，解決局部換藥和0.9%氯化鈉溶液沖管問題，或者電話咨詢，聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予定期換藥和沖管。

1.4 置管前準(zhǔn)備 對(duì)需置管的患者用通俗易懂語言向患者介紹PICC的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)證及置管的并發(fā)癥，應(yīng)征得患者及家屬同意，講解插管目的、方法、優(yōu)點(diǎn)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，以消除緊張心理，并簽定知情同意書，并保留存放于病例中。置管前紫外線消毒病室30min，室內(nèi)減少不必要的人員走動(dòng)，保持病室安靜整潔。術(shù)前查血常規(guī)，沐浴更換袖口寬松的棉質(zhì)襯衣，病人平臥，穿刺手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部。測(cè)量插管長(zhǎng)度即穿刺點(diǎn)到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)所得長(zhǎng)度為PICC導(dǎo)管置入血管的長(zhǎng)度。

1.5 操作步驟 術(shù)者戴圓頂帽和口罩，消毒皮膚＞15cm×15cm，戴手套、鋪巾、助手扎止血帶，靜脈穿刺在血管上方直刺血管，見血后再平行進(jìn)針少許，壓迫導(dǎo)管尖端上方1cm處的血管，退出針芯后送至導(dǎo)管預(yù)計(jì)長(zhǎng)度，導(dǎo)管護(hù)翼夾住導(dǎo)管貼緊皮膚，用透明3 M貼膜覆蓋固定，術(shù)后需經(jīng)X線證實(shí)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，方可輸液。24 h內(nèi)穿刺部位加壓固定。指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂抬高30°，以免肢體腫脹。根據(jù)出血情況及時(shí)更換敷貼，24 h后更換敷貼時(shí)觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、疼痛，以及導(dǎo)管在體外的長(zhǎng)度，以便確定導(dǎo)管是否發(fā)生移位。穿刺后做好有關(guān)記錄，包括導(dǎo)管型號(hào)、穿刺靜脈名稱、置管名稱長(zhǎng)度、穿刺日期及操作者等。

1.6 置管后的健康教育 (1)置管期間保持局部清潔干燥，注意觀察有無局部紅腫、滲血、滲液等異常情況，如有異常及時(shí)通知護(hù)士。(2)觀察貼膜有無卷曲黏貼是否牢固，并囑患者不能擅自撕下或損壞貼膜，根據(jù)情況及時(shí)更換敷貼。(3)日?；顒?dòng)時(shí)，留置PICC側(cè)肢體不能做引體向上動(dòng)作及提舉重物。(4)洗浴時(shí)，需用保鮮膜纏繞3周，上下邊緣用透明膠帶貼緊，防止被水浸濕，洗浴完畢后，檢查敷貼下有無浸水，如潮濕，立即請(qǐng)護(hù)士更換敷貼。置管期間禁止游泳。(5)置管期間穿著寬袖上衣，保持上肢血流通暢。(6)加強(qiáng)帶管上肢活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止發(fā)生血栓。(7)加強(qiáng)保護(hù)管道，防止脫落［4］。注意嚴(yán)格無菌操作，更換貼膜時(shí)應(yīng)注意沿導(dǎo)管方向向上揭開敷貼，觀察有無滲血紅腫，換藥時(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數(shù)分鐘，傷口無滲血時(shí)根據(jù)情況每周換藥2次。洗澡時(shí)建議用保鮮袋包好穿刺部位，洗澡后更換貼膜，肝素帽每周更換1次。同時(shí)需掌握正確的封管技術(shù)。封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時(shí)避免壓力過大，不宜用10cm以下的注射器進(jìn)行操作，因?yàn)樽⑸淦鞯墓芮蝗莘e越小，施在導(dǎo)管壁上的壓力就越大。輸液后不需要用肝素封管，只用20cm無菌0.9%氯化鈉溶液脈沖正壓封管，化療間歇期每周封管1次，并更換貼膜。在輸液過程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無菌0.9%氯化鈉溶液100ml沖管?；颊咦儎?dòng)體位，大便、惡心嘔吐時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整滴速，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血、折疊、脫落等，以便及時(shí)處理。

1.7 出院后健康教育［5］患者出院前需做好評(píng)估，并建立檔案記錄患者的電話、通訊地址、置管長(zhǎng)度、上臂臂圍、更換敷貼及可萊福接頭的時(shí)間、封管時(shí)間、按時(shí)返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，發(fā)現(xiàn)是否有回血、上臂圍變化及每日監(jiān)測(cè)體溫，如有變化及時(shí)返院，以保證導(dǎo)管繼續(xù)使用，使治療任務(wù)能夠有效的進(jìn)行。告知留置期間不影響日?；顒?dòng)，如起床、穿衣服、梳頭、洗臉、刷牙、外出散步等日常輕體力活動(dòng)。置管側(cè)肢體勿負(fù)重物如:擔(dān)水、干農(nóng)活、拖地、抱小孩。術(shù)側(cè)上肢勿劇烈活動(dòng)，避免脫管、導(dǎo)管移位、機(jī)械性靜脈炎等情況發(fā)生。保持局部清潔干燥防止感染，出汗后及時(shí)更換局部無菌敷貼或無菌紗布，每周換藥2次。固定膠布松開后，及時(shí)重新固定，防止脫管。不限制置管側(cè)肢體活動(dòng)，但不應(yīng)過度屈伸運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)管機(jī)械性損傷血管內(nèi)皮，引起機(jī)械性靜脈炎或靜脈血栓的形成。留置PICC導(dǎo)管側(cè)上肢可于輸液期間10次/h的頻率做握拳動(dòng)作，以增加靜脈回流速度，減少血流緩慢因素。倡導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察置管側(cè)肢體情況，如果出院后術(shù)側(cè)上肢沿靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院妥善處理，若經(jīng)證實(shí)為靜脈血栓，應(yīng)盡早進(jìn)行住院溶栓治療并拔出導(dǎo)管［6］。

2 結(jié)果

35例中，置管成功率100%，因堵管拔管1例，因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)困難拔管1例，因感染拔管1例，其余患者均治療結(jié)束后拔管。

3 討論

PICC為腫瘤患者提供了一種無痛性治療途徑，國外資料報(bào)道PICC導(dǎo)管可留置2年，且有效的解除了化療藥物對(duì)血管的毒性，避免發(fā)生藥物外滲引起的組織損傷，并減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。顯著提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少護(hù)士工作量，減少了因穿刺技術(shù)帶來的護(hù)理糾紛，在帶管期間護(hù)士與患者密切配合，保證了治療過程的順利進(jìn)行［7］。

PICC操作方便易于掌握，護(hù)士按照嚴(yán)格的無菌操作下可以獨(dú)立完成，與鎖骨下靜脈股靜脈穿刺比較，不是盲穿而是直視，故成功率高，無須局麻、縫針、創(chuàng)傷小，避免以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥。PICC導(dǎo)管作為一種異物置入靜脈，易導(dǎo)致靜脈炎及靜脈血栓，是最常見的并發(fā)癥，可縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理不當(dāng)可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞，危及患者生命?；颊呤欠褚缽尼t(yī)囑換藥和沖管是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。對(duì)較長(zhǎng)較彎曲的左側(cè)路徑插管時(shí)難度較大而且損傷血管內(nèi)膜，增加并發(fā)癥發(fā)生率，所以插管最好選擇右側(cè)路徑。選擇適當(dāng)?shù)拇┐天o脈非常重要，依據(jù)解剖學(xué)原則應(yīng)首選貴要靜脈，次之肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈。預(yù)插管途徑存在感染源，有皮膚病，預(yù)插管途徑有外傷史，血管外科手術(shù)史放射治療等，靜脈血栓形成史，嚴(yán)重出血性疾病，乳癌術(shù)后患側(cè)血管。正確的封管，嚴(yán)格無菌操作，細(xì)致的觀察，精心的護(hù)理是決定留管時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)鍵因素。

1 劉莉，李任萍，李馨悅.腫瘤患者PICC置管的健康教育.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23:219-220.

2 韓妮妮，閆偉英.腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管180例健康教育.齊魯護(hù)理雜志，2008，14:96.

3 王銀萍，左嫦娥，白晶翠，等.影響外周置入中心靜脈導(dǎo)管推廣的因素分析及對(duì)策.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，17:381-382.

4 鄭春輝，周希環(huán)，欒順蓮，等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用體會(huì).中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16:66.

5 黃麗峰，王建屏.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用體會(huì).昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29:201-202.

6 鄧秋媚.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理.家庭護(hù)士，2008，6:903-904.

7 謝玉娟，何紅，姜珍.應(yīng)用護(hù)理路徑對(duì)PICC置管患者實(shí)施健康教育的效果評(píng)價(jià).中國誤診雜志，2008，8:4821-4822.