趙軍梅 耿淑琴 陶仁海 馮立

隨著對體外循環(huán)技術(shù)的認(rèn)識和理論的提高,人們將此技術(shù)應(yīng)用于非心臟手術(shù),尤其是局部晚期肺癌侵犯心臟大血管的患者提供了救治方法,改善患者生活質(zhì)量,提高生存率,取得良好效果[1]。我科于 2003年 7月至 2009年 7月共對 18例侵犯心臟大血管的局部晚期肺癌患者實(shí)施體外循環(huán)下手術(shù)切除,均順利完成。該手術(shù)難度較大,危險(xiǎn)性大,操作相對復(fù)雜,對手術(shù)配合要求高,本文將手術(shù)配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 18例中,男 7例,女 11例;年齡 40～67歲,平均年齡 51.7歲。術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡檢查均獲得了病理學(xué)依據(jù)。其中鱗癌 12例,腺癌 5例,腺鱗癌1例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均施行了胸部及腦CT檢查、全身骨掃描檢查,證實(shí)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤分期均為Ⅲb期(T4M 0),8例為左肺癌侵及左心房,侵犯范圍≥1/3,非體外循環(huán)下手術(shù)切除困難,于體外循環(huán)下(主動脈弓置動脈管,主肺動脈置靜脈管,肝素化,轉(zhuǎn)流并行循環(huán))行部分左心房切除、左全肺切除術(shù),心耳鉗鉗夾左心房后切除,切緣連續(xù)縫合兩道,停體外循環(huán)后按照常規(guī)方法行左全肺切除;10例右肺癌侵及上腔靜脈側(cè)壁及肺上靜脈左心房入口、右肺動脈根部,無法游離結(jié)扎肺動脈,在體外循環(huán)(上下腔及主動脈插管建立體外循環(huán))輔助下,心耳鉗鉗夾左心房,切除包括肺上靜脈的部分心房,切緣連續(xù)縫合兩道,處理支氣管后距腫瘤 1 cm處切斷肺動脈根部,連續(xù)縫合右肺動脈根部斷面,停體外循環(huán),行受侵段上腔靜脈橫斷切除、右全肺切除、Gor-tex人造血管置換術(shù) 3例,上腔靜脈部分切除、自體心包片修補(bǔ)上腔靜脈成形、右全肺切除術(shù) 5例,系統(tǒng)清掃各組淋巴結(jié),43℃蒸餾水沖洗胸腔后關(guān)胸。徹底止血,放置心包、縱隔、胸腔引流管,逐層縫合胸壁各層。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備：由于手術(shù)復(fù)雜,操作難度大,患者缺乏相關(guān)知識,出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼心理。術(shù)前 1 d到病房探視患者,解答患者提出的疑問,有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)充足備血,制定詳細(xì)的跨科專科的護(hù)理計(jì)劃和相關(guān)護(hù)理措施。重視患者家屬的知情權(quán),配合醫(yī)生詳細(xì)告知家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,經(jīng)宣教后患者家屬堅(jiān)持手術(shù)治療,患者也表示愿意手術(shù)并積極配合使患者保持良好的心態(tài),平穩(wěn)安全地渡過手術(shù)期。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備肺癌切除和體外循環(huán)器械各一套及體外循環(huán)插管、心臟手術(shù)器械,根據(jù)需要備胸骨牽開器。檢查電源,、中心吸引裝置及電凝刀、胸骨鋸、體外循環(huán)機(jī)、除顫器、制冰機(jī)、電磁爐等是否齊備,功能是否正常,在前 1 d要調(diào)試好性能以保證使用,以便對術(shù)中會出現(xiàn)的突發(fā)情況做好急救準(zhǔn)備。

2.2 巡回護(hù)士配合 認(rèn)真核對患者姓名、性別、住院號、手術(shù)部位、查看血型單、帶入手術(shù)間的藥物及物品是否齊備,無誤后用 14G套管針迅速建立外周靜脈通道,協(xié)助麻醉醫(yī)師做氣管插管、動脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺,做好生命體征、動脈血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測;為減少對患者的痛苦刺激,將術(shù)前留置胃、尿管及肛溫探頭改在麻醉后置放;與器械護(hù)士清點(diǎn)器械及敷料,并認(rèn)真記錄;全面掌握麻醉手術(shù)情況、出入量、體外循環(huán)情況等,對術(shù)中術(shù)后即將發(fā)生的特殊情況予以仔細(xì)觀察和記錄[2]。由于術(shù)中建立多個輸液通道,巡回護(hù)士要嚴(yán)密觀察輸液速度,轉(zhuǎn)流中要停止輸液。根據(jù)測定值的變化,調(diào)整輸液、輸血量。巡回護(hù)士配合麻醉師將冰袋分別置于患者頭部及頸動脈搏動處,降溫過程中隨時觀察頭面部、頸部等有無凍傷跡象,準(zhǔn)確記錄阻斷時間。常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、體溫、尿量和性狀、血?dú)夥治?、混合靜脈血氧飽和度及血漿離子等。體外循環(huán)及肺癌根治術(shù)可能造成術(shù)后肺功能不全,選用膜式氧合器比較理想[3]。

2.3 洗手護(hù)士配合

2.3.1 建立體外循環(huán)：氣管插雙腔管,全麻后施術(shù),開胸全面探查腫瘤大小、位置、與周圍組織器官的關(guān)系后,決定手術(shù)方式。我們可以根據(jù)腫瘤侵犯心臟大血管部位的不同靈活地采取不同體外循環(huán)方式。如為左肺癌,我們經(jīng)左肺動脈、降主動脈插管建立體外循環(huán)行左心轉(zhuǎn)流。如腫瘤位于右肺,我們可以用常規(guī)體外循環(huán),經(jīng)上、下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環(huán)。股-股插管(股動脈與股靜脈)的體外循環(huán)也應(yīng)為較好方法之一[4]。我們在臨床實(shí)踐中根據(jù)術(shù)前估計(jì)狀態(tài),不強(qiáng)調(diào)重新消毒腹股溝部分備股動脈,防止造成交叉感染[5]。在并行循環(huán)下行左心房部分切除重建時左心房的修補(bǔ)材料可使用心包補(bǔ)片或人工補(bǔ)片。本組患者全部使用心包補(bǔ)片修補(bǔ),避免了異物反應(yīng),又不需要術(shù)后抗凝處理。器械護(hù)士根據(jù)情況傳遞動靜脈插管、控制帶、2-0滌綸編織線,無損傷鑷子。心包片的固定液用 0.65%戌二醛,要現(xiàn)用現(xiàn)配,以保證其濃度。固定后的心包片要用 0.9%氯化鈉溶液浸泡,沖洗干凈,直到無戊二醛溶液氣味為止,因殘存的醛劑會使組織退化和無菌壞死;再用濕紗布展開包好;應(yīng)用時將心包漿膜面朝向心腔[6]。根據(jù)對建立體外循環(huán)的途徑和方法的實(shí)踐和體會,周清華[7]認(rèn)為以胸主動脈插管加右心耳插右心腔房管為最佳體外循環(huán)途徑。

2.3.2 肺癌切除：遞肺嵌、長組織剪、長鑷、大彎嵌,松解下肺韌帶,分離肺動脈、肺靜脈予以結(jié)扎和縫扎?？焖俜蛛x肺裂,游離好支氣管使用支氣管殘端閉合器處理支氣管,移除肺葉。清掃肺門、肺葉、肺段、下肺韌帶旁淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié),也可先處理支氣管及肺動脈,最后結(jié)扎肺靜脈,即逆行切除。遞 0.5%碘伏棉球消毒支氣管近端斷面。接觸腫瘤的器械用布巾包好,不可于其他部位使用。切除腫瘤后及時提醒手術(shù)醫(yī)生更換無菌手套等。所有患者常規(guī)清掃區(qū)域腫大的淋巴結(jié)。手術(shù)后常規(guī)用 43℃蒸餾水浸泡胸腔及心包腔,對術(shù)中有播散可能的可用抗癌藥物浸泡,縫合心房前應(yīng)用蒸餾水沖洗殘端[8],以免腫瘤播散試水鼔肺檢查無漏氣。

3 討論

中央型肺癌發(fā)展到中晚期易侵及肺門周圍心臟大血管,多數(shù)侵及肺動脈、主動脈及腔靜脈而無法切除,過去對這類病變均視為外科禁忌證,常規(guī)手術(shù)方法不可能切除。隨著體外循環(huán)技術(shù)安全性的提高,體外循環(huán)被廣泛地應(yīng)用于非心臟外科的復(fù)雜手術(shù)中,尤其在肺癌根治術(shù)中起了非常大的作用。由于該手術(shù)難度較大,體外循環(huán)阻斷血流時間有限,要求在較短時間內(nèi)完成體外循環(huán)、心臟大血管的處理及肺癌組織的切除,因此對手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士提出較高要求。作為手術(shù)室護(hù)士,應(yīng)注意到以下幾點(diǎn)。

3.1 體外循環(huán)下局部晚期肺癌根治手術(shù),要求參加手術(shù)的護(hù)士要具有處理心臟手術(shù)的應(yīng)急能力、急救技術(shù)及嫻熟的體外循環(huán)配合技術(shù),主動、迅速地配合麻醉、手術(shù)醫(yī)生。器械護(hù)士熟悉手術(shù)程序,高度集中精神,配合主動敏捷及沉著熟練,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。迅速、準(zhǔn)確傳遞各種器械物品,盡量縮短手術(shù)時間,使手術(shù)順利進(jìn)行。醫(yī)護(hù)更應(yīng)緊密配合,迅速完成操作。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利完成的前提,要反應(yīng)迅速,緊隨術(shù)者思路,做到心中有數(shù),默契配合。術(shù)式與術(shù)前診斷不符的情況經(jīng)常發(fā)生,器械護(hù)士要善于從醫(yī)生的動作、言談、表情中觀察手術(shù)復(fù)雜程度,對于瞬間變化的術(shù)式要盡快理順配合思路,及時將變更術(shù)式后的物品準(zhǔn)備齊全,能隨機(jī)應(yīng)變的跟上手術(shù)配合的步驟,傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、快,使配合工作做到主動積極、分秒必爭[9]。此類患者病情較重,手術(shù)復(fù)雜,術(shù)中隨時可能出現(xiàn)意外。手術(shù)臺上破碎的手術(shù)材料及切除的組織要及時清除,以免帶入心腔形成栓子。由于術(shù)中所用物品較多,洗手護(hù)士和巡回護(hù)士在清點(diǎn)時一定要仔細(xì),包括所用無損傷線縫針、阻斷帶、阻斷管的數(shù)量都要記錄。同時要及時認(rèn)真地填寫護(hù)理記錄單,使用植入性器材時,一定要將條形碼貼在植入性器材登記表上,同病歷一起夾好[10]。肺癌患者在體外循環(huán)下行肺癌切除伴大血管成形術(shù),是對現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的又一大挑戰(zhàn),對手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。該手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理強(qiáng)調(diào)了跨科知識、技能的掌握和運(yùn)用,高素質(zhì)、熟悉業(yè)務(wù)、綜合能力強(qiáng)的護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量的保證,因此巡回和器械護(hù)士都要有豐富扎實(shí)的護(hù)理知識和過硬的操作技能,才能保證手術(shù)的配合質(zhì)量。

3.2 器械護(hù)士應(yīng)充分了解手術(shù)步驟,提前 20min洗手上臺,備齊所需器械及用物,并時刻保持清醒冷靜的頭腦,密切注意手術(shù)步驟,機(jī)智敏捷,隨機(jī)應(yīng)變,準(zhǔn)確傳遞器械。進(jìn)行血管吻合時,選擇制造精細(xì)、易操作的器械,吻合時不斷用肝素鹽水注射器沖洗(50m l連接 24G套管針的軟管),以防血栓形成。由于手術(shù)操作部位深,可于電灼頭上套一段硅膠管。另外,使用時電流輸出強(qiáng)度不可過大,以免在氣管、大血管、神經(jīng)周圍組織止血時造成損傷。術(shù)者打結(jié)時應(yīng)用冰鹽水淋濕其手套,避免縫線粘滯手套,以利其打結(jié),并要求術(shù)者和助手的操作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。

3.3 肺癌根治手術(shù)時間較長,患者需在全身麻醉、側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)。由于全麻后對外界的感覺能力及肌張力均喪失,安置舒適的體位尤為重要。擺放體位時動作應(yīng)輕柔,兩人一起協(xié)作同時轉(zhuǎn)動患者的軀體,盡量避免推拉動作,保持床單干燥、平整,受壓骨突部位墊好抗壓軟墊,防止因手術(shù)時間較長而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。根據(jù)患者的體型準(zhǔn)備不同厚度的腋枕,雙上肢根據(jù)患者的肢體形態(tài)自然伸展置于擱手板上,避免過度外展而造成臂叢神經(jīng)意外損傷。在手術(shù)允許的情況下經(jīng)?；顒?、按摩患者的雙上、下肢,促進(jìn)肢體的血液循環(huán)[11]。

3.4 注意無瘤操作。由于本組均處于腫瘤晚期,腫瘤常有外侵,無瘤操作應(yīng)貫穿于手術(shù)始終。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)特別注意無瘤原則。如及時更換紗布墊,對腫瘤污染的紗布不可再用;對腫瘤污染的器械可浸泡在蒸餾水盆中,用干凈的紗布擦凈后再傳遞給手術(shù)醫(yī)師;醫(yī)生取下的腫瘤及淋巴結(jié),不得用手接觸,用彎盤或紗布傳遞。43℃蒸餾水為低滲液,一方面該溫度可直接殺傷腫瘤細(xì)胞,另一方面低滲液可使腫瘤細(xì)胞膜破裂,降低其活性。在縫合心房前及關(guān)胸前均行浸泡。在腫瘤完全切除后,應(yīng)更換手套,并注意腫瘤污染器械與干凈器械分開,以免造成人為種植轉(zhuǎn)移。

3.5 體外循環(huán)技術(shù)為肺癌晚期侵犯心臟大血管的患者提供了手術(shù)安全保障,具有調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能及調(diào)節(jié)機(jī)體溫度和血液成份的變化,控制血氧、水電解質(zhì)平衡等重要作用[12]。雖然體外循環(huán)技術(shù)存在著一定的創(chuàng)傷性、技術(shù)性和費(fèi)用問題,但對局部晚期肺癌侵犯心臟大血管時,體外循環(huán)技術(shù)也具有進(jìn)行氣體交換、調(diào)整人體溫度、提供無血手術(shù)野、回收失血等優(yōu)點(diǎn),可大大降低外科手術(shù)的危險(xiǎn)性,擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證,獲得了良好的治療效果,為某些惡性晚期腫瘤切除提供了一種新的救治方法,隨著體外循環(huán)技術(shù)改進(jìn)和完善,在未來非心臟手術(shù)中將發(fā)揮更大的作用[13],值得推廣應(yīng)用。

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