李蔚 劉悅 韓建民

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneuram，AAA)是一種嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性疾病，常伴有嚴(yán)重的高血壓和心血管疾病，60歲以上多發(fā)。傳統(tǒng)AAA的治療方法是動脈瘤切除人造血管移植術(shù)，病死率5% ～8%［1］。腔內(nèi)介入手術(shù)避免了主動脈開放手術(shù)帶來的大切口、廣泛剝離、長時間的主動脈阻斷、大量失血和液體轉(zhuǎn)移等缺點(diǎn)［2］。本院2002至2010年，共進(jìn)行腹主動脈瘤支架置入手術(shù)39例，麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組39例AAA患者均經(jīng)影像學(xué)確診，并符合支架置入手術(shù)條件。其中男33例，女6例;年齡56～79歲，平均年齡62．1歲;體重50～90 kg;ASAⅡ～Ⅳ級。術(shù)前合并高血壓病27例，冠心病12例，阻塞性呼吸暫停綜合征18例，慢性阻塞性肺心病6例，腦栓塞病史8例，2型糖尿病8例，術(shù)前CT示單側(cè)腎不顯影3例。

1．2 麻醉方法 術(shù)前1 h口服地西泮5 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0．3 mg或阿托品0．5 mg?；颊呷雽?dǎo)管室去枕平臥，吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓，建立靜脈通道。本組35例患者氣管插管全身麻醉，其中全憑靜脈麻醉(TIVA)12例，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉23例。咪達(dá)唑侖0．1 ～0．15 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚2．5 mg/kg 或依托咪酯0．3 mg/kg，維庫溴銨0．1 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中用丙泊酚 4 ～8 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0．1 ～0．3 μg·kg－1·min－1術(shù)中持續(xù)泵入或吸入1．5% ～2%異氟烷維持麻醉，間隔30 min靜脈注射維庫溴銨0．003～0．005 mg/kg維持肌松。4例患者行硬膜外麻醉，選 L1，2～ L2，3穿刺間隙穿刺，向頭側(cè)置管3 ～5 cm，固定導(dǎo)管后改平臥位。2%鹽酸利多卡因3 ml試驗(yàn)量，5 min后無全脊麻，每間隔5 min給2%鹽酸利多卡因5 ml，15 min后測試平面達(dá) T8～L5后1 h可開始手術(shù)［3］，術(shù)中常規(guī)每30分鐘經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%鹽酸利多卡因5 ml，手術(shù)結(jié)束后2 h拔除硬膜外導(dǎo)管［4］。

2 結(jié)果

本組39例患者在手術(shù)過程中成功放置覆膜支架，無內(nèi)漏、瘤體破裂、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間55～3 330 min。35例全麻插管患者在術(shù)后15～30 min后清醒拔管，返回病房;深麻醉下，19例用尼卡地平(單次靜脈注射1 mg)、8例用鹽酸烏拉地爾(單次靜脈注射12．5～25 mg)進(jìn)行降壓，10例合并使用酒石酸美托洛爾(單次靜脈注射1 mg)控制心率。1例術(shù)中出現(xiàn)造影劑引起過敏性休克，靜脈注射苯海拉明40 mg，地塞米松磷酸鈉20 mg，葡萄糖酸鈣2 g后無改善，皮內(nèi)注射腎上腺素0．5 mg血壓恢復(fù)正常;4例硬膜外麻醉患者于術(shù)后2 h拔除硬膜外導(dǎo)管后返回病房。其中1例術(shù)中出現(xiàn)支氣管哮喘暫停手術(shù)，后全麻下完成介入治療。

3 討論

AAA多為老年患者，動脈硬化引起占95%，術(shù)前部分患者合并高血壓、肺心病、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、頸動脈狹窄等臟器功能障礙，術(shù)前認(rèn)真訪視患者，作好必要的術(shù)前檢查，如肺動能、心臟超聲心動圖、血?dú)夥治?、出凝血時間、肝腎功能等，可準(zhǔn)確評估各重要臟器的儲備功能，積極糾正患者術(shù)前的并存征，降低患者麻醉風(fēng)險和減少麻醉后并發(fā)癥。

麻醉方法應(yīng)根據(jù)患者全身情況及手術(shù)需要合理選擇，硬膜外麻醉對合并肺功能異常和阻塞性呼吸暫停綜合征患者在蘇醒期有利，可大大降低呼吸系統(tǒng)的麻醉并發(fā)癥，這類患者選擇阻滯完善的硬膜外麻醉較全身麻醉有一定的優(yōu)勢。同時，有報道稱椎管內(nèi)麻醉用于該類手術(shù)與全麻相比，心肺并發(fā)癥的發(fā)病率相似，血管活性藥物及術(shù)中液體需要量減少［5］。但應(yīng)考慮術(shù)中肝素化可能增加硬膜外血腫的風(fēng)險，有報道稱硬膜外穿刺完成1 h后，凝血機(jī)制正常的患者局部已形成穩(wěn)固的血凝塊，體外循環(huán)肝素化行心臟手術(shù)的患者未出現(xiàn)硬膜外血腫［3］，手術(shù)結(jié)束2 h或ACT正常后拔出硬膜外導(dǎo)管［4］。全身麻醉可避免硬膜外血腫的風(fēng)險，避免了因精神緊張等因素引起的高血壓和心率增快，有利于術(shù)中控制性降壓，但在麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期可能引起血流動力學(xué)的波動，應(yīng)考慮合理選擇和使用麻醉藥和血管活性藥物，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，AAA在支架釋放過程中一般要求收縮壓控制在90 mm Hg左右，同時還應(yīng)考慮重要臟器的灌注情況進(jìn)行調(diào)整，防止手術(shù)和麻醉引起的并發(fā)癥。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征，預(yù)防造影劑出現(xiàn)的過敏性休克。本組1例應(yīng)用碘海醇注射液的患者術(shù)中出現(xiàn)過敏性休克，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓低至70 mm Hg，心率增快至130～140次/min，顏面部及軀體四肢出現(xiàn)廣泛風(fēng)疹。靜脈注射地塞米松20 mg、葡萄糖酸鈣2．0 g，苯海拉明40 mg后血壓無明顯回升，皮下注射腎上腺素0．5 mg后血壓逐漸上升，同時加快輸液速度，給予速尿20 mg加快造影劑的排泄，并囑術(shù)后水化治療，促進(jìn)造影劑過敏的恢復(fù)。術(shù)前還應(yīng)注意患者是否存在腎功能異常，術(shù)前合并一側(cè)或雙側(cè)腎不顯影或顯影不佳者，應(yīng)明確放置支架前后雙側(cè)腎臟顯影情況，以警惕出現(xiàn)腎性高血壓。術(shù)后進(jìn)行水化治療預(yù)防造影劑腎病，本組3例術(shù)前造影單側(cè)腎不顯影者由于術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行了水化治療，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)造影劑腎病。同時還應(yīng)注意糾正失血、酸堿失衡和水電解質(zhì)平衡紊亂，AAA多需要放置多個支架，需要雙下肢動脈同時阻斷，可引起代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)術(shù)中動脈阻斷時間長短，給予適量碳酸氫鈉，必要時復(fù)查血?dú)夥治?，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

1 Heller JA，Weinberg A，Arons R，et al．Two decades of abdominal aortic aneurysm repair:Have we any progress．Vasc Surg，2000，32:1091-1100．

2 Jordan WD，Alcocer F，Wirthlin DJ，et al．Abdominal aortic aneurysm in high risk surgical patients;Comparison of open and endovasculer repair．Ann Surg，2003，237:623-630．

3 Goldstein S，Dean D，Kim SJ，et al．A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery．Cardiothorac vasc Anesth，2001，15:158-168．

4 Terses TH，Penise JW．Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin．Smooth aailling on tltanic．Anesth Analg，1998，86:1153-1156．

5 De Virgilio C，Romero L，Donayre C，et al．Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia;A comparision of cardiopulmonary morbidity and mortality rates．Vasc Surg，2002，36:988-991．