剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析

張國(guó)美 糜若然

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種較為罕見(jiàn)的異位妊娠，近幾年由于剖宮產(chǎn)率上升，其發(fā)病率明顯上升［1］。CSP可發(fā)生子宮破裂，大量出血，危及孕婦生命或因此喪失生育能力。對(duì)我院收治的10例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例資料進(jìn)行回顧性分析，討論剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷、治療方法以及治療效果的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月我院收治10例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者。年齡20～37歲，平均年齡(29±9)歲;停經(jīng)天數(shù)40～96 d，平均(76±8)d;末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間0.5～3.0 年，平均(1.2±0.8)年;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.4±0.2)次。均為子宮下段橫切口術(shù)式。宮腔內(nèi)操作次數(shù)1～3次，平均(1.8±0.5)次。7例于基層醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊邿o(wú)血液系統(tǒng)疾病。其中出現(xiàn)陰道出血7例，均無(wú)明顯腹痛。于首次就診確診 CSP 5例，其余5例來(lái)我院后確診(外院誤診為先兆流產(chǎn) 2例，難免流產(chǎn) 2例，宮頸妊娠l例)。陰道B型超聲(B超)確診:可見(jiàn)妊娠囊位于子宮峽部切口瘢痕處，其外僅有一薄層子宮肌層，無(wú)子宮內(nèi)膜包繞，孕囊血流豐富。婦科檢查:10例患者宮頸外觀無(wú)異常;7例子宮體增大與停經(jīng)天數(shù)相符，3例子宮正常大小;宮體有輕度至明顯的壓痛，宮頸有/無(wú)抬舉痛;雙附件區(qū)無(wú)異常包塊。β-HCG水平2500～34000 mU/L。孕激素6.5 ～18.5 ng/ml。

1.2 方法及治療過(guò)程 10例患者均住院治療，給予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部穿刺，子宮切口妊娠囊內(nèi)注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg，連續(xù)2 d殺胚胎保守治療，后宮腔鏡下清宮術(shù)。藥物治療期間每周2次檢測(cè)β-HCG水平，B超監(jiān)測(cè)子宮切口部位血流信號(hào)。所有患者在米非司酮及MTX治療期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。治療后如血β-HCG下降＜2000 U/L，復(fù)查彩超胚胎死亡，包塊縮小，孕囊周?chē)鸁o(wú)明顯血流信號(hào)，可行宮腔鏡下清宮術(shù)。

2 結(jié)果

本組10例中，保守治療均獲成功8例;清宮后病理檢查可見(jiàn)變性壞死絨毛結(jié)構(gòu)及蛻膜組織。2例因治療失敗，失血性休克急癥行開(kāi)腹探查術(shù)，1例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補(bǔ)術(shù);1例術(shù)中見(jiàn)子宮妊娠病灶清除后難以進(jìn)行子宮切口修補(bǔ)術(shù)，故行次全子宮切除術(shù)。2例術(shù)后病理回報(bào)子宮切口部位有陳舊性胎盤(pán)組織附著并植入。

3 討論

3.1 發(fā)病因素 CSP是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，是罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠，發(fā)生率為1∶1800 ～1∶2216［2－4］。前次剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜基底層，促進(jìn)了孕囊滲入子宮肌層，在肌層內(nèi)生長(zhǎng)。具體病因尚不明確，目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺如或缺陷、剖宮手術(shù)中切口縫合錯(cuò)位及感染、愈合不良、子宮下段致切口位置過(guò)高、多次宮腔操作局部宮內(nèi)膜或肌層的損傷有關(guān)［5］。本組孕次較多平均1.9次，最多6次，產(chǎn)次平均1.4次，宮腔操作次數(shù)平均1.8次，局部子宮內(nèi)膜或基層的損傷，感染機(jī)會(huì)增加，因此也不排除子宮切口部位某種慢性炎性因子可能對(duì)受精卵產(chǎn)生趨化作用，使其在此著床［4］。本組有7例在基層醫(yī)院手術(shù)，不排除手術(shù)切口位置選擇不良以及縫合技巧欠缺有一定關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口內(nèi)膜覆蓋不完全或術(shù)中縫合過(guò)密日后組織隆起，新生血管豐富，子宮內(nèi)膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。

3.2 診斷 本病診斷較困難，容易誤診為先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、不全流產(chǎn)等。早期診斷非常重要。總結(jié)其臨床特點(diǎn)，診斷要點(diǎn)包括:患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見(jiàn)的臨床癥狀是無(wú)痛性陰道出血［4］。本組患者70%患者出現(xiàn)陰道出血，均無(wú)明顯腹痛。經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒?？梢詤f(xié)助診治。陰道超聲可見(jiàn):(1)宮腔內(nèi)及宮頸處未見(jiàn)妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處;(3)妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄;(4)如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見(jiàn)變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察孕囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長(zhǎng)呈銳角［6］。MRI組織分辨率高，能顯示妊娠囊著床于子宮前壁，外無(wú)完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋［7］。但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道超聲能精確區(qū)分峽部肌層與膀胱壁，以便測(cè)量瘢痕厚度，可比MRI更精確區(qū)分峽部肌層信息。宮腔鏡能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織，嚴(yán)重胎盤(pán)植入可穿透子宮累及膀胱，子宮內(nèi)口正常形態(tài)消失，可見(jiàn)占位性凸起伴陳舊性血塊，宮內(nèi)空虛。手術(shù)后切除病理組織學(xué)檢查:(1)妊娠物不在宮體部或輸卵管內(nèi)，周?chē)患影鼑訉m無(wú)畸形及憩室、小囊等為肌壁間妊娠;(2)滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于瘢痕處;(3)切除標(biāo)本中有正常妊娠的宮頸內(nèi)膜及宮頸，子宮下段前壁可見(jiàn)血管破裂及壞死組織。本組病例中10例患者均出現(xiàn)停經(jīng)46 d后，無(wú)痛性陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血β-HCG＞5000 U/L，陰道超聲檢查可見(jiàn)妊娠囊位于子宮峽部切口瘢痕處，其外僅有一薄層子宮肌層，無(wú)子宮內(nèi)膜包繞，孕囊血流豐富。認(rèn)為在輔助檢查中陰道超聲對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確率高。如診斷困難時(shí)，可應(yīng)用 MRI幫助診斷。

3.3 治療 關(guān)于剖宮產(chǎn)切口部位妊娠的治療，不同學(xué)者認(rèn)為多種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP患者一經(jīng)診斷，應(yīng)在早孕期終止妊娠，但對(duì)于終止妊娠的方法是保守治療還是手術(shù)方法并不統(tǒng)一。CSP患者陰道出血主要發(fā)生在胎盤(pán)剝離過(guò)程中，因此許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用局部或全身MTX藥物治療比較安全。但有學(xué)者認(rèn)為此方法可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或持續(xù)性的陰道出血，而最終導(dǎo)致手術(shù)，因此對(duì)于已表現(xiàn)陰道大量出血或感染患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)方法主要是經(jīng)宮頸刮宮或經(jīng)腹(腹腔鏡或開(kāi)腹)清除妊娠囊以及子宮切口的修補(bǔ)。清宮術(shù)可以應(yīng)用。手術(shù)失敗，最緊急的處理方法是子宮切除［7，8］。子宮動(dòng)脈栓塞結(jié)合藥物或手術(shù)也是一種可行的方法?？傊壳吧袥](méi)有一種治療方法是通用的，具體病例個(gè)性化治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用藥物與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。沒(méi)有任何一種治療能保證子宮的完整性以及絕對(duì)安全［9］。

為探討CSP的治療方法，本研究應(yīng)用米非司酮口服與MTX妊娠囊內(nèi)注射，后行宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合治療共10例患者治療成功率為80%，此法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，操作行強(qiáng)。即避免了單純藥物治療療程長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，血β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，又避免了盲目清宮陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，使患者有保留生育功能的可能。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應(yīng)用MTX 24 h內(nèi)可以抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時(shí)妊娠物的清除，減少術(shù)中出血。米非司酮有協(xié)同作用。MTX藥物治療適用于停經(jīng)時(shí)間短、陰道流血少、HCG水平低、動(dòng)態(tài)觀察有效的患者。給藥方式有全身和局部2種，全身用藥時(shí)氨甲蝶蛉劑量50 mg/m2或1 mg/kg;但全身用藥時(shí)妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞，血運(yùn)較差有關(guān);此法雖簡(jiǎn)單，但血 β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，分別約需4～16周及2個(gè)月～1年;局部用藥可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部或經(jīng)陰道后穹窿穿刺，囊內(nèi)注射氨甲蝶蛉劑量為1mg/kg;局部用藥則可以提高局部血液濃度，促使滋養(yǎng)細(xì)胞活性快速喪失，胚胎局限性機(jī)化，療效快，同時(shí)也減低了全身用藥的不良反應(yīng)［10］。本研究選擇MTX局部治療，縮短療程，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

因?yàn)樵心壹白甜B(yǎng)細(xì)胞組織位于宮腔外，刮匙多不能直接觸及孕囊，盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血。而宮腔鏡下能清楚地辨認(rèn)胎囊與其種植部位的血管分布，經(jīng)宮腔鏡將胎囊自子宮壁分離，既可徹底清除妊娠組織，又可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，一般適用于早期 CSP、陰道流血少、血 β-HCG值較低者。有研究對(duì)2例患者進(jìn)行宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合切除子宮切口妊娠病灶，取得成功，其中1例在4個(gè)月后自然單胎妊娠［11］。有研究先行MTX治療以抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的分裂增殖，破壞胚胎組織活性，待胚胎死亡后β-HCG下降至正?；蚪咏?，陰道超聲檢查局部無(wú)血流后再行刮宮術(shù)，并做好搶救準(zhǔn)備［12］。

本組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部穿刺，子宮切口妊娠囊內(nèi)注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg(術(shù)前予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d)，連續(xù)2 d殺胚胎保守治療。治療期間監(jiān)測(cè)β-HCG水平，B超監(jiān)測(cè)子宮切口部位血流信號(hào)。所有患者在米非司酮及MTX治療期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。治療后如血β-HCG下降＜2000 U/L，復(fù)查彩超胚胎死亡，包塊縮小，孕囊周?chē)鸁o(wú)明顯血流信號(hào)，行宮腔鏡下清宮術(shù)，取得較好療效，為無(wú)急癥情況的CSP患者提供了可借鑒的一種綜合治療方法。

CSP有兩種不同的妊娠結(jié)局:一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，個(gè)別形成低置或前置胎盤(pán)，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但胎盤(pán)植入的機(jī)會(huì)大大增加，如植入較深、面積較大，應(yīng)切除子宮，否則會(huì)導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命;另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能發(fā)生出血［10］。本組2例胎盤(pán)植入患者保守治療失敗。因此術(shù)前如診斷CSP以及胎盤(pán)植入的患者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)方法可選擇經(jīng)腹(腹腔鏡或開(kāi)腹)清除妊娠囊以及子宮切口的修補(bǔ)或子宮切除。

3.4 預(yù)后及預(yù)防 CSP的近期并發(fā)癥是子宮破裂、陰道大出血。經(jīng)保守治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是將來(lái)的生育問(wèn)題和CSP的復(fù)發(fā)。Ben等［13］認(rèn)為CSP患者如果治療的當(dāng)，可較短時(shí)間內(nèi)再次妊娠，CSP的復(fù)發(fā)率較低。研究報(bào)道29例CSP患者經(jīng)保守治療后獲得了成功，在其后的隨訪中獲得了較好的再孕能力和較低的復(fù)發(fā)率。其中，有再生育愿望24例，自然妊娠21例，只有1例再次子宮切口疤痕妊娠，其余20例均為宮內(nèi)妊娠。65%的宮內(nèi)妊娠成功，剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠;35%的宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn)。有研究認(rèn)為應(yīng)于保守治療數(shù)月后宮腔鏡評(píng)價(jià)子宮切口的愈合情況，評(píng)價(jià)再孕風(fēng)險(xiǎn);應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞和局部MTX治療的患者于4個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕處仍有較大缺損［14］。本研究對(duì)8例患者2個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，子宮切口部位愈合較好，未見(jiàn)明顯缺損。CSP雖發(fā)病率低，但因可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，所以早期預(yù)防、及時(shí)診斷、立即處理至關(guān)重要。應(yīng)加大自然分娩的宣傳力度，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量以及縫合技術(shù)，并避免多次宮腔操作及過(guò)度刮宮，避免剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)避孕知識(shí)的宣教，降低意外妊娠率。一旦確定妊娠，無(wú)論有否陰道流血，均應(yīng)及早B超檢查，排除子宮切口部位妊娠和胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素，切忌盲目采取終止妊娠措施。做到早期正確診斷與及時(shí)處理，改善患者預(yù)后。

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