伍 麟 丁小芳

(吉林大學(xué)心理學(xué)系,吉林長春130012)

心理學(xué)家的處方權(quán):“發(fā)展必然”還是“錯(cuò)誤選擇”

伍 麟 丁小芳

(吉林大學(xué)心理學(xué)系,吉林長春130012)

20世紀(jì)80年代以來,臨床心理學(xué)家是否應(yīng)該訴求及具有精神藥物處方權(quán)這個(gè)問題受到西方國家心理學(xué)內(nèi)外部各學(xué)科專家學(xué)者關(guān)注。支持者認(rèn)為,社會(huì)與公眾的心理健康服務(wù)需求日益增加而且呈現(xiàn)多元化的趨勢(shì),同時(shí)臨床心理學(xué)以外的其他衛(wèi)生健康服務(wù)行業(yè)紛紛提出處方權(quán)訴求,并在一定程度上以不同形式獲得法定認(rèn)可。為了提升臨床心理學(xué)的職業(yè)形象,充分實(shí)現(xiàn)臨床心理學(xué)的社會(huì)價(jià)值,促進(jìn)臨床心理學(xué)更具活力地向前發(fā)展,處方權(quán)訴求成為臨床心理學(xué)發(fā)展的必然選擇。但在反對(duì)者看來,賦予處方權(quán)將會(huì)造成臨床心理學(xué)家培養(yǎng)成本的上升以及內(nèi)部的矛盾與分裂,導(dǎo)致與精神病學(xué)的嚴(yán)重對(duì)立與沖突,增加臨床心理學(xué)家在執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故和遭受法律訴訟的風(fēng)險(xiǎn)等等,因此臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求是一個(gè)錯(cuò)誤的選擇。對(duì)于中國臨床心理學(xué)界來說,處方權(quán)訴求似乎還是比較“遙遠(yuǎn)”的事情,但是這場國際臨床心理學(xué)界的處方權(quán)運(yùn)動(dòng)顯然對(duì)我們來說有很重要的借鑒意義。

臨床心理學(xué);精神藥物;處方權(quán)

20世紀(jì)80年代起,臨床心理學(xué)家的處方權(quán)問題引起了學(xué)術(shù)界特別是心理學(xué)界的極大關(guān)注,吸引了各方專家學(xué)者參與討論與爭鳴?！?0世紀(jì)80年代發(fā)生的職業(yè)和社會(huì)事件伴隨并深刻影響了心理學(xué)界追求處方權(quán)的努力?！雹僭谛睦韺W(xué)內(nèi)外部許多因素推動(dòng)下,以美國心理學(xué)會(huì)(APA)為主的學(xué)術(shù)組織和以Fox,DeLeon等為代表的心理學(xué)家堅(jiān)持處方權(quán)是臨床心理學(xué)職業(yè)發(fā)展的邏輯必然這個(gè)理念,從理論基礎(chǔ)、培訓(xùn)體系、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、法律保障、職業(yè)準(zhǔn)則、倫理規(guī)范、學(xué)科合作、特殊人群關(guān)懷等方面積極論證臨床心理學(xué)家擁有處方權(quán)的必要性。DeLeon等人認(rèn)為,“我們可以預(yù)計(jì)在未來十年,心理學(xué)家處方權(quán)問題將呈現(xiàn)三個(gè)方面的特點(diǎn):1.內(nèi)部共識(shí)的發(fā)展。2.多種立法策略的努力,這一點(diǎn)可能是最為重要的。3.有目的的處方權(quán)培訓(xùn)課程的發(fā)展?！雹?/p>

但是與此同時(shí),臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求也遭到了以美國精神病學(xué)會(huì)、美國醫(yī)學(xué)會(huì)、美國應(yīng)用和預(yù)防心理學(xué)會(huì)為代表的學(xué)術(shù)組織和以DeNelsky, Moyer等為代表的專家學(xué)者的反對(duì)與抨擊③。認(rèn)為處方權(quán)訴求將會(huì)造成培養(yǎng)臨床心理學(xué)家教育成本的增加,引發(fā)臨床心理學(xué)內(nèi)部的分化與矛盾,導(dǎo)致與精神病學(xué)的嚴(yán)重對(duì)立與沖突,增加臨床心理學(xué)家在執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故和遭受法律訴訟的風(fēng)險(xiǎn)等等,因此臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求并不是一個(gè)明智的選擇。

一、處方權(quán)訴求的歷史背景

臨床心理學(xué)處方權(quán)訴求主要有兩個(gè)重要的歷史背景。一是,戰(zhàn)爭對(duì)人類社會(huì)帶來的巨大影響,社會(huì)需求大力推動(dòng)臨床心理學(xué)的發(fā)展?！暗诙问澜绱髴?zhàn)之后,隨著從心理學(xué)角度醫(yī)治戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的呼聲不斷增強(qiáng),臨床心理學(xué)成為精神病學(xué)之外的一個(gè)選擇,因?yàn)樾睦韺W(xué)家能夠在基于心理學(xué)理論和原則之上提出解決辦法?！雹芏?心理學(xué)以外的其他衛(wèi)生保健行業(yè)發(fā)展迅速,并已經(jīng)獲得了不同形式的處方權(quán)?！胺浅Ｃ黠@的是,非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者(nonphysician health care provider)的處方權(quán)實(shí)踐是一個(gè)全新的、并且快速擴(kuò)展的領(lǐng)域?！雹?/p>

第二次世界大戰(zhàn)給世界各國的人們?cè)斐闪司薮蟮男睦硗纯嗪途駝?chuàng)傷。有限的精神科醫(yī)生資源無法滿足人們對(duì)心理健康服務(wù)的大量需求,迫切需要臨床心理學(xué)家參加到戰(zhàn)后心理救助的事業(yè)當(dāng)中。另一方面,20世紀(jì)中葉起,人們對(duì)于精神藥物影響大腦神經(jīng)傳遞素系統(tǒng)逐步建立起科學(xué)認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)可以對(duì)人的情緒、動(dòng)機(jī)和認(rèn)知活動(dòng)進(jìn)行調(diào)控,也開始用生物-心理-社會(huì)的模式來看待心理失調(diào)。對(duì)神經(jīng)生物學(xué)理解行為日益加強(qiáng),同時(shí)制藥業(yè)的飛速進(jìn)步,促進(jìn)了疾病分類學(xué)的發(fā)展和對(duì)精神障礙的分類診斷。一批精神藥物在戰(zhàn)后10至20年里陸續(xù)上市,如鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物、抗焦慮藥等。藥物治療逐步成為心理健康衛(wèi)生服務(wù)中的一個(gè)重要手段?？梢哉f,戰(zhàn)爭推動(dòng)精神藥物學(xué)的興起,也給臨床心理學(xué)創(chuàng)造了發(fā)展的機(jī)遇。對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)在心理學(xué)模式的基礎(chǔ)上增加了醫(yī)學(xué)取向這個(gè)重要模式,間接推動(dòng)了心理學(xué)家爭取處方權(quán)的訴求。

人們逐漸認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代社會(huì)中人的許多健康問題同不良的行為習(xí)慣和生活方式密切相關(guān)。這些不良的行為習(xí)慣和生活方式降低了人的應(yīng)對(duì)能力、增加了患病風(fēng)險(xiǎn)。包括心理學(xué)在內(nèi)的各個(gè)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)部門都開始把改變?nèi)藗儾涣嫉男袨榱?xí)慣和生活方式作為中心工作。面對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的時(shí)代特點(diǎn),臨床心理學(xué)如果要真正有效滿足社會(huì)的要求,就需要重新進(jìn)行定位。包括對(duì)臨床心理學(xué)的性質(zhì)進(jìn)行更深入的思考,對(duì)臨床心理學(xué)的培養(yǎng)模式和服務(wù)體系進(jìn)行全面的調(diào)整,對(duì)與其他衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的合作關(guān)系進(jìn)行大膽的探索?！疤幏綑?quán)的獲得可以被看成是心理學(xué)行業(yè)的邏輯延伸,而并沒有明顯損害其職業(yè)身份。雖然藥物的使用會(huì)改變心理學(xué)家尋求行為糾正的方法,但心理學(xué)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的行業(yè),對(duì)新興的和發(fā)展的治療方法持開放的態(tài)度。”⑥在現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中,臨床心理學(xué)占據(jù)的市場份額有限,要避免被邊緣化、弱勢(shì)化就必須革新,向社會(huì)公眾、政府部門、學(xué)術(shù)界等充分展示臨床心理學(xué)能夠?yàn)樯鐣?huì)提供的貢獻(xiàn)。而臨床心理學(xué)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)就必須在職業(yè)手段和模式上進(jìn)行變革。20世紀(jì)70年代中后期,心理學(xué)已經(jīng)在全美50個(gè)州獲得了自主執(zhí)業(yè)的資格,但到20世紀(jì)80年代中期,心理學(xué)還沒有在一個(gè)州獲得處方權(quán)資格。而此時(shí)心理學(xué)以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗(yàn)光師、藥劑師、專業(yè)護(hù)理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權(quán)資格。在這種情形下,追求處方權(quán)成為臨床心理學(xué)發(fā)展的內(nèi)在要求和必然選擇。

1979年,美國心理學(xué)會(huì)專業(yè)事務(wù)委員會(huì)(Board of Professional Affair)授權(quán)成立了一個(gè)工作小組,研究藥物干預(yù)的心理學(xué)介入。1984年,美國參議員Daniel K.Inouye在夏威夷心理學(xué)會(huì)年會(huì)上發(fā)表題為“80年代的心理學(xué):超越傳統(tǒng)界限”演說,明確指出在許多行業(yè)不同程度獲得處方權(quán)的情形下,心理學(xué)家也非常有必要獲得官方認(rèn)可的處方權(quán)。這不僅可以給心理學(xué)創(chuàng)造一個(gè)新的發(fā)展時(shí)代,提升職業(yè)心理學(xué)的自主性,而且能夠給公眾帶來現(xiàn)實(shí)利益。1985年,美國心理學(xué)會(huì)成立了一個(gè)委員會(huì),專門研究心理學(xué)家有限處方權(quán)問題。1989年,夏威夷心理學(xué)會(huì)向夏威夷州參議院提交了編號(hào)為SB1380的法案,提議允許經(jīng)過恰當(dāng)訓(xùn)練的心理學(xué)家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決,但在心理學(xué)家追求處方權(quán)的進(jìn)程中具有重要的歷史意義。1990年,美國心理學(xué)會(huì)代表理事會(huì)以118票贊成、2票反對(duì),通過成立了一個(gè)心理學(xué)家處方權(quán)特別工作小組,主要目的就是論證和調(diào)研針對(duì)心理學(xué)家精神藥物處方權(quán)而開設(shè)的課程內(nèi)容、實(shí)踐方式和考核認(rèn)證。代表理事會(huì)認(rèn)為,心理學(xué)家獲得處方權(quán)有利于保障和提升公眾的心理健康水平,特別是老人、婦女和農(nóng)村地區(qū)人口等特殊群體。1995年,美國心理學(xué)會(huì)通過其所屬的代表委員會(huì)要求其會(huì)員接受“心理學(xué)家擁有處方權(quán)”作為美國心理學(xué)會(huì)的官方政策。2002年,新墨西哥州(New Mexico)成為美國第一個(gè)法律上許可心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州,兩年后即2004年,路易斯安那州(Louisiana)成為美國第二個(gè)法律上許可心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州?！敖刂?005年,美國至少有20個(gè)州已經(jīng)進(jìn)行了心理學(xué)處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學(xué)家具有處方權(quán)資格?！雹?/p>

二、處方權(quán)訴求的理由

1.學(xué)科發(fā)展的要求

目前來說,在衛(wèi)生健康服務(wù)體系當(dāng)中,臨床心理學(xué)面臨著挑戰(zhàn)與競爭,出于職業(yè)發(fā)展的需要,提出處方權(quán)訴求在情理之中。有心理學(xué)家認(rèn)為,心理學(xué)理論視角與當(dāng)今的衛(wèi)生服務(wù)觀點(diǎn)相左,舊的心理治療錯(cuò)誤定位了醫(yī)療保健管理,如果臨床心理學(xué)想要繼續(xù)生存下去就必須找到新的角色。這個(gè)最符合心理學(xué)家將來的新角色,可能就是獲得處方權(quán)⑧。生物醫(yī)學(xué)和行為的因素是密不可分地交織在一起的,脫離一方而處理或理解另一方是不可能的。心與身是交互作用的同一個(gè)整體的兩個(gè)部分,既然心理事件有身體上的共存性,那么身體事件也有心理共存性。作為一門科學(xué),一門學(xué)術(shù)學(xué)科以及一個(gè)行業(yè),心理學(xué)沒必要再讓自己受限于某些特定的干預(yù)方法⑨。

精神藥物學(xué)取向能夠直接、有效應(yīng)對(duì)許多心理失調(diào)。由于治療精神異常藥物的廣泛使用,患者的治療周期大幅度下降,而且大多數(shù)不需要住院治療。在實(shí)踐過程中心理學(xué)對(duì)許多藥物的療效及其對(duì)行為的影響積累了大量的記錄,奠定了良好的基礎(chǔ)。與全科醫(yī)生和精神科醫(yī)生相比,受到嚴(yán)格訓(xùn)練獲得處方權(quán)的心理學(xué)家在開具藥物時(shí)可能考慮得更加全面。心理學(xué)家有必要使用藥物來干預(yù)、改善病人的心理與行為,這也是對(duì)心理問題認(rèn)識(shí)模式轉(zhuǎn)變的邏輯必然。Frank認(rèn)為,“處方權(quán)可以看作是心理學(xué)家作用的邏輯延伸。因?yàn)榇蠖鄶?shù)公眾相信心理學(xué)家已經(jīng)能夠處方開藥,也因此將很好的接受對(duì)心理學(xué)而言的處方權(quán)概念。”⑩

20世紀(jì)90年代初,全美超過3000名心理學(xué)家受雇于醫(yī)院機(jī)構(gòu),并且廣泛地參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域活動(dòng)。心理學(xué)家已經(jīng)合法地在印第安衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和退伍軍人事務(wù)部提供服務(wù)。例如,在印第安衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的圣塔菲醫(yī)院和服務(wù)單位,已經(jīng)修改了醫(yī)院的規(guī)章制度,承認(rèn)心理學(xué)家有限的規(guī)定處方權(quán)。這些有合法處方權(quán)的心理學(xué)家沒有出現(xiàn)過衛(wèi)生服務(wù)問題。相反,有報(bào)告指出,他們的心理衛(wèi)生知識(shí)背景使得他們比那些受到更多訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)同事更為出色。限制心理學(xué)家的作用,約束公眾能夠接受心理學(xué)家服務(wù)的機(jī)會(huì)與范圍都是不明智的。

2.社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需求

“神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步、更安全有效藥物(例如選擇性血清素再回收抑制劑SSRIs)的發(fā)明以及衛(wèi)生保健行業(yè)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不斷變化的現(xiàn)實(shí)都在轉(zhuǎn)變著心理健康服務(wù)的體制。隨著這些進(jìn)展和精神類藥物使用的增加,心理學(xué)家對(duì)獲得精神類藥物的處方權(quán)的興趣也在增加?！笨梢哉f,隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展,衛(wèi)生健康服務(wù)的變革轉(zhuǎn)型和行業(yè)間的激烈競爭既給臨床心理學(xué)帶來巨大壓力,又創(chuàng)造了難得的機(jī)遇。

社會(huì)與公眾的心理健康服務(wù)需求日益增加而且呈現(xiàn)多元化的趨勢(shì),現(xiàn)有的心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)與體制尚不能完全滿足需求。首先,人口中出現(xiàn)心理健康問題的比重較大。根據(jù)美國國家心理健康研究所調(diào)查統(tǒng)計(jì),美國每年有近5千多萬人存在確診的心理障礙。其次,目前的處方權(quán)專業(yè)人員(如精神病醫(yī)生和初級(jí)護(hù)理醫(yī)生)遠(yuǎn)不能夠滿足需求。從數(shù)量上來說,精神病醫(yī)生數(shù)量減少,出現(xiàn)較嚴(yán)重短缺的現(xiàn)象。許多特殊人口難以得到及時(shí)的救助,包括農(nóng)村地區(qū)人口、貧困人口、流浪者、老年人和兒童等。從質(zhì)量上看,目前的心理衛(wèi)生服務(wù)存在許多問題,如精神藥物處方使用不當(dāng)、精神藥物過于濫用等。Fox指出,心理學(xué)家獲得處方權(quán)能夠使公眾在很大程度上獲益,原因包括:心理學(xué)家是主要的藥物評(píng)估研究者;許多疾病的癥狀都具有心理的或行為的性質(zhì);評(píng)估患者對(duì)藥物的反應(yīng)使心理學(xué)家更好地與非精神科醫(yī)生合作;精神藥理學(xué)可以解決許多心理問題。

另外,臨床心理學(xué)以外的其他非處方權(quán)衛(wèi)生健康服務(wù)行業(yè)紛紛提出處方權(quán)訴求,并在一定程度上以不同形式獲得法定認(rèn)可。為了維持臨床心理學(xué)的職業(yè)市場份額,提升臨床心理學(xué)的職業(yè)形象,充分實(shí)現(xiàn)臨床心理學(xué)的社會(huì)價(jià)值,促進(jìn)臨床心理學(xué)更具活力地向前發(fā)展,處方權(quán)訴求成為學(xué)科發(fā)展的必然選擇。為了更加適應(yīng)消費(fèi)者的需求,提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù),需要心理學(xué)家以及行為科學(xué)家積極地參與涉及衛(wèi)生措施、藥物使用、康復(fù)保健等臨床決策、咨詢等活動(dòng)中去,觀察消費(fèi)者對(duì)藥物和創(chuàng)傷的情緒、認(rèn)知等心理反應(yīng)。

3.培訓(xùn)機(jī)制的成熟

一項(xiàng)對(duì)伊利諾斯州臨床心理學(xué)家的調(diào)查中,將近25%的接受調(diào)查的心理學(xué)家表示,他們對(duì)處方權(quán)的態(tài)度惟一的參考因素是培訓(xùn)模式。現(xiàn)在的問題是通過現(xiàn)有渠道獲得額外的培訓(xùn),還是建立一種新的培訓(xùn)模式和重新立法來保證心理學(xué)家的處方權(quán)實(shí)踐。夏威夷參議院第1380號(hào)法案提出為那些有執(zhí)照的心理學(xué)家建立額外的認(rèn)證方法,要求完成不少于60學(xué)時(shí)的專門相關(guān)教學(xué)的本科或研究生課程培訓(xùn),獲得至少400小時(shí)的關(guān)于使用精神藥物的受監(jiān)督臨床實(shí)踐。接受這些培訓(xùn)的心理學(xué)家能夠獲得州心理學(xué)委員會(huì)(認(rèn)證委員會(huì))的授權(quán),在有限的精神藥劑范圍內(nèi)開藥。新墨西哥州和路易斯安那州授權(quán)給受訓(xùn)的心理學(xué)家限制性的獨(dú)立處方權(quán)。它們規(guī)定心理學(xué)家要想獲得處方權(quán),必須有心理學(xué)博士學(xué)位,有效的心理學(xué)家合法執(zhí)照,至少5年作為衛(wèi)生服務(wù)提供者經(jīng)歷,并且受到州法律或美國心理學(xué)會(huì)認(rèn)證。具體的精神藥理學(xué)培訓(xùn)課程包括至少450小時(shí)的教學(xué)訓(xùn)練,涉及5個(gè)核心領(lǐng)域:神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)、臨床藥理學(xué)和精神藥理學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)、物理和實(shí)驗(yàn)評(píng)估以及臨床物理治療學(xué)。

美國國防部的精神藥物學(xué)示范工程一直以來是關(guān)于非醫(yī)生處方權(quán)培訓(xùn)中被研究最多和受到最廣泛評(píng)論的試驗(yàn)之一。第101-165號(hào)公法在1990年得到總統(tǒng)布什的簽署。這個(gè)法律批準(zhǔn)了為馬里蘭州貝賽斯達(dá)市的美國軍隊(duì)衛(wèi)生服務(wù)大學(xué)的軍事心理學(xué)家建立精神藥理學(xué)的2年博士后培訓(xùn)課程。最初的精神藥理學(xué)示范項(xiàng)目參與者經(jīng)過一些化學(xué)的和生理化學(xué)的準(zhǔn)備課程,然后完成了醫(yī)學(xué)院第一學(xué)年的多數(shù)課程。第二年的全日制學(xué)習(xí)中,他們完成了核心基礎(chǔ)科學(xué)的課程,繼續(xù)精神藥理學(xué)培訓(xùn)和臨床工作。通過了兩天的筆試和口試,他們第三年就可以在華特里德陸軍醫(yī)療中心或者馬爾科姆成長醫(yī)療中心從事受監(jiān)督的臨床工作。精神藥理學(xué)示范項(xiàng)目課程經(jīng)過重復(fù)迭代,將培訓(xùn)簡化為一年的課程和一年的受監(jiān)督的臨床實(shí)踐。

與國防部精神藥理學(xué)示范項(xiàng)目同樣權(quán)威的,是由美國心理學(xué)會(huì)提出的培訓(xùn)課程。1990年美國心理學(xué)會(huì)針對(duì)臨床心理學(xué)家處方權(quán)培訓(xùn)問題,成立了特別工作小組。這個(gè)小組的核心目的在于探索和澄清心理學(xué)家精神藥物處方權(quán)的必要性與可行性。在精神藥物的療效以及心理學(xué)家心理-社會(huì)干預(yù)和藥物同時(shí)使用的價(jià)值基礎(chǔ)之上,工作小組針對(duì)心理學(xué)人員接受精神藥物學(xué)培訓(xùn)提出了三種層次水平。第一層次水平是基礎(chǔ)的精神藥物學(xué)教育,主要是精神藥物學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。包括腦機(jī)能的神經(jīng)生物學(xué)、藥物影響神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細(xì)胞機(jī)制、常見精神藥物的分類、如何正確使用以及濫用產(chǎn)生的后果。第二層次水平是合作實(shí)踐,進(jìn)入這個(gè)水平培訓(xùn)的心理學(xué)人員需要具有博士學(xué)位。培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括心理診斷學(xué)、病理生理學(xué)、治療學(xué)、急診處理、藥物濫用處理、發(fā)展精神藥物學(xué)。這些培訓(xùn)內(nèi)容是為了保證心理學(xué)人員能夠與具有處方權(quán)的醫(yī)生有效合作。第三層次水平建立在前兩個(gè)層次水平基礎(chǔ)之上,是心理學(xué)家最終申請(qǐng)獲得獨(dú)立處方權(quán)資格的必備環(huán)節(jié)。訓(xùn)練者必須完成在臨床評(píng)估和病理生理學(xué)方面80小時(shí)的有指導(dǎo)的實(shí)踐,以及至少處理100位心理失調(diào)患者的400小時(shí)實(shí)踐。心理學(xué)家的處方權(quán)是“有限”處方權(quán),開具的藥物限定在一定的范圍之內(nèi)。比如,安眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神障礙類藥物、精神興奮藥、抗帕金森病藥等。接受第三層次水平培訓(xùn)的心理學(xué)家需要熟悉上述藥物的使用條件、范圍、劑量。繼美國心理學(xué)會(huì)成立的工作小組提出三種水平的培訓(xùn)之后,理事會(huì)隨后又通過成立了第二個(gè)工作小組,專門研究和發(fā)展第一和第二水平的培訓(xùn)。

三、處方權(quán)訴求的弊端

Bascue和Zlotowski在1981年對(duì)143名心理學(xué)家的調(diào)查表明,58%的心理學(xué)家反對(duì)處方權(quán), 36%支持,其余6%不置可否。Piotrowski和Lubin在1989年對(duì)美國心理學(xué)會(huì)第38分會(huì)健康心理學(xué)分會(huì)的270名心理學(xué)家的調(diào)查表明,61%反對(duì)處方權(quán),30%支持,9%沒有意見。Keith A. Baird在2007年進(jìn)行的調(diào)查情況是,61.2%的心理學(xué)家支持處方權(quán)?？梢哉f,無論是實(shí)際的調(diào)查還是理論上的爭辯,都表明關(guān)于“心理學(xué)家處方權(quán)”尚存在不少反對(duì)意見。

1.動(dòng)搖心理學(xué)的理論基礎(chǔ)

作為職業(yè)活動(dòng)的臨床心理學(xué)核心工作就是將心理學(xué)的理論、原則、技術(shù)和方法應(yīng)用到對(duì)行為的干預(yù)與改變,達(dá)到緩解和減少心理問題,保持心理健康的目的。歷史地看,在精神藥物面世及被廣泛使用之前,精神病學(xué)與臨床心理學(xué)一樣重視使用心理治療。但隨著各種精神藥物的不斷出現(xiàn)與廣泛使用,精神病學(xué)逐步拋棄精神分析的傳統(tǒng)理論基礎(chǔ),轉(zhuǎn)向接納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作為理論基礎(chǔ);逐步放棄心理治療,轉(zhuǎn)向把使用精神藥物當(dāng)作重要的治療手段和措施。這些轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要原因在于,心理治療通常需要進(jìn)行較為繁瑣的程序,而服用藥物相比之下比較簡單便捷,而且能夠在較短時(shí)間里減輕或緩解癥狀。但是需要注意的是,服用藥物更多是作為外在的力量短期性地發(fā)生作用,而不是由當(dāng)事人主要通過內(nèi)在地自身努力改變心理與行為,所產(chǎn)生的療效往往并不持久。

從本質(zhì)上說,爭取處方權(quán)就是傾向和接受解釋心理問題的生物學(xué)取向,即主要從生物學(xué)角度理解心理問題的機(jī)制以及解決心理問題的措施,而忽視從心理學(xué)理論、原則和技術(shù)等方面進(jìn)行探究。這種趨勢(shì)的后果極有可能使得臨床心理學(xué)陷入過度醫(yī)學(xué)化的境地,在觀念上對(duì)心理問題的理解偏向生理基礎(chǔ),將生理干預(yù)手段當(dāng)作應(yīng)對(duì)心理問題的主要措施,難以實(shí)現(xiàn)臨床心理學(xué)傳統(tǒng)的學(xué)科目標(biāo),甚至將改變臨床心理學(xué)的發(fā)展方向,使得自身特色和學(xué)科主體性受到嚴(yán)重影響。臨床心理學(xué)家如果普遍地借助處方權(quán)而對(duì)服務(wù)對(duì)象廣泛使用藥物,那么極有可能使公眾喪失對(duì)心理學(xué)的信賴,放棄選擇心理學(xué)干預(yù)手段,轉(zhuǎn)向求助于其他提供非藥物服務(wù)的組織與人士。

雖然有些心理失調(diào)表現(xiàn)出比較明顯的生理癥狀,但是藥物并不是惟一的處理選擇。人們往往誤解藥物手段比心理治療更加有效、花費(fèi)更少。而實(shí)際情況并非如此。事實(shí)上,很多情況下,接受心理學(xué)干預(yù)手段不僅經(jīng)濟(jì)上低廉,而且效果也明顯。臨床心理學(xué)更應(yīng)該利用自身特有的技術(shù)和理論去研究日益多元的心理問題,尋找解決它們的辦法。很多情形下,人們選擇不同于生理醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)的心理學(xué),就在于人們看到心理學(xué)與精神病學(xué)的差別,希望得到不開藥物的心理治療師的幫助。雖然社會(huì)潮流表現(xiàn)出對(duì)于藥物的過度依賴,但是對(duì)于一些復(fù)雜問題在沒有弄清楚其機(jī)理的情況下就尋求藥物的快速解決,對(duì)臨床心理學(xué)的理論創(chuàng)新和技術(shù)進(jìn)步產(chǎn)生不利影響。

2.加劇行業(yè)間的沖突

臨床心理學(xué)與精神病學(xué)一直以來關(guān)系密切,很多臨床心理學(xué)的博士后實(shí)習(xí)就是在精神病診治機(jī)構(gòu),接受精神病醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行和完成的。更重要的是,心理疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)就是建立在精神病分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)之上。目前普遍使用的是,美國精神病學(xué)會(huì)修訂的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV-R)。由于事實(shí)上的臨床心理學(xué)與精神病學(xué)在范圍、職能等方面過于重疊,這種“你中有我、我中有你”的狀況造成在職業(yè)實(shí)踐當(dāng)中兩者存在難以調(diào)和的矛盾。

美國精神病學(xué)會(huì)強(qiáng)烈反對(duì)心理學(xué)家擁有處方權(quán),認(rèn)為獲得法定處方權(quán)的最低門檻必須是醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生。體現(xiàn)精神病學(xué)學(xué)科自主性的重要特征就是精神病學(xué)具有法定處方權(quán)的資格,而心理學(xué)卻沒有。也就是說,心理學(xué)家與精神病學(xué)家的一個(gè)重要區(qū)別表現(xiàn)在:精神病學(xué)家可以開具處方藥物,而心理學(xué)家沒有這個(gè)權(quán)利。雖然不能忽視心理障礙的生物學(xué)原因,但心理學(xué)家更主要的是要探索新的理論和原則應(yīng)用到心理問題的解決。心理學(xué)與精神病學(xué)二者的歷史傳統(tǒng)、哲學(xué)基礎(chǔ)和治療理念差別明顯,心理學(xué)沒有必要簡單效仿精神病學(xué),提出處方權(quán)訴求。相反如果臨床心理學(xué)家具有處方權(quán)之后,其方式、任務(wù)和責(zé)任同精神病學(xué)家極為相似,這樣不僅在學(xué)科層面而且在職業(yè)實(shí)踐上,心理學(xué)與精神病學(xué)的界限模糊,甚至重合。一個(gè)不可避免的后果就是心理學(xué)將滲透甚至占據(jù)原本屬于精神病學(xué)的職業(yè)領(lǐng)域,對(duì)精神病學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

臨床心理學(xué)處方權(quán)訴求涉及到不同學(xué)科、不同行業(yè)的發(fā)展、競爭和經(jīng)濟(jì)利益,可能引發(fā)社會(huì)性紛爭,甚至造成心理學(xué)家內(nèi)部隊(duì)伍的人員分裂,導(dǎo)致有處方權(quán)心理學(xué)家同無處方權(quán)心理學(xué)家之間的對(duì)立與敵意。根據(jù)Hanson等人的觀點(diǎn),在推動(dòng)心理學(xué)獲得處方權(quán)運(yùn)動(dòng)中,最初倡議以及一直關(guān)注的主要人員往往是行業(yè)部門的從業(yè)者,并非學(xué)院派的心理學(xué)家,而且學(xué)院派的心理學(xué)家對(duì)處方權(quán)培訓(xùn)模式幾乎不認(rèn)同。另外,盡管有學(xué)術(shù)組織反對(duì)心理學(xué)家處方權(quán)政策,但美國心理學(xué)會(huì)和一些州的心理學(xué)會(huì)堅(jiān)持在立法的層面上推進(jìn)心理學(xué)家處方權(quán)政策。這樣心理學(xué)家處方權(quán)問題由學(xué)術(shù)問題演變?yōu)槟撤N意義上的法律問題,不再限于在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)部進(jìn)行學(xué)術(shù)辯論,而轉(zhuǎn)移到州一級(jí)的立法機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律探討。所帶來的現(xiàn)實(shí)影響就是在社會(huì)公眾面前心理學(xué)呈現(xiàn)出一種分裂的狀態(tài)。

3.增加職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

盡管美國心理學(xué)會(huì)對(duì)心理學(xué)人員接受精神藥物學(xué)提出了三種層次水平的培訓(xùn)模式,也認(rèn)識(shí)到對(duì)執(zhí)業(yè)心理學(xué)家進(jìn)行處方權(quán)的再培訓(xùn)需要認(rèn)真考慮甄別標(biāo)準(zhǔn),特別是要求具有必要的科學(xué)知識(shí)背景。但在實(shí)際人才培養(yǎng)與教育當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)兩方面的弊端。一方面,臨床心理學(xué)教學(xué)重心是培養(yǎng)心理治療及咨詢方面的專業(yè)人才,而處方權(quán)培訓(xùn)極可能沖擊專業(yè)的臨床心理學(xué)教學(xué),使自然科學(xué)知識(shí)以及醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容受到以往未有過的重視,而心理治療、行為改變、心理評(píng)估等傳統(tǒng)主題卻被淡化,以致教學(xué)重心發(fā)生偏移,使得在醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)的學(xué)習(xí)時(shí)間增加,而在心理學(xué)理論、原則、方法和技術(shù)等方面的學(xué)習(xí)時(shí)間減少。另一方面,對(duì)心理學(xué)的教學(xué)而言,學(xué)生在自然科學(xué)知識(shí)以及醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容的教學(xué)效果往往低于醫(yī)學(xué)類特別是精神病學(xué)專業(yè)的學(xué)生。

與醫(yī)學(xué)、法學(xué)等學(xué)科單一學(xué)位體系(醫(yī)學(xué)博士、法學(xué)博士)相比,心理學(xué)學(xué)位種類多元,有哲學(xué)博士學(xué)位(Ph.D.)、教育學(xué)博士學(xué)位(Ed.D.)和心理學(xué)博士學(xué)位(Psy.D.),“與其他得到廣泛接受的行業(yè)如法律和醫(yī)學(xué)專業(yè)相比,心理學(xué)發(fā)展出了一系列復(fù)雜的學(xué)位。例如,醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)者(內(nèi)科醫(yī)生)有標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和惟一的學(xué)位(醫(yī)學(xué)博士),而心理學(xué)執(zhí)業(yè)者的不同機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目的訓(xùn)練具有不同的性質(zhì)。公眾甚至某些從業(yè)者都很難理解,為什么有些心理學(xué)家是哲學(xué)博士學(xué)位,有些是教育學(xué)博士學(xué)位,有些是心理學(xué)博士學(xué)位?！庇捎趯W(xué)位種類的差異,所接受的教育內(nèi)容和學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)不同。心理學(xué)博士學(xué)位面向?qū)嵺`人員,而哲學(xué)博士學(xué)位面向研究人員,兩種學(xué)位的差異導(dǎo)致接受的心理學(xué)訓(xùn)練存在差異。但美國心理學(xué)會(huì)提出的處方權(quán)三級(jí)培訓(xùn)模式當(dāng)中對(duì)博士學(xué)位的要求并不明確,很可能將影響處方權(quán)培訓(xùn)的質(zhì)量。

開藥需要人體生理、醫(yī)學(xué)和相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí),還需要臨床訓(xùn)練的技能,但是心理學(xué)家培訓(xùn)中涉及到這些的內(nèi)容是有限的,所以如果就這樣允許心理學(xué)家開藥,將增加臨床心理學(xué)家在執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療事故和遭受法律訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。增加額外的培訓(xùn)就可以彌補(bǔ)這些不足嗎?怎樣的培訓(xùn)是足夠的?有人將美國心理學(xué)會(huì)的培訓(xùn)稱為“abbreviated training”——簡短的培訓(xùn),隱含的意思也就是只有本科和研究生都是醫(yī)學(xué)出身的人經(jīng)歷的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)才是完整的足夠的,其他形式的都是縮減過的,不充足的,所以心理學(xué)家就算經(jīng)過額外的培訓(xùn)也難以趕上其他的開藥者。

另外,雖然處方權(quán)培訓(xùn)模式進(jìn)行了大量探索,人們也認(rèn)識(shí)到培訓(xùn)模式的重要性?！芭R床心理學(xué)課程和培訓(xùn)不進(jìn)行大的變革,心理學(xué)家將不會(huì)被賦予處方權(quán)”。但是,處方權(quán)培訓(xùn)需要擴(kuò)展許多心理學(xué)知識(shí)之外的內(nèi)容,延長受教育年限,增加參加者的教育成本。經(jīng)濟(jì)上看,賦予心理學(xué)家處方權(quán)并不能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如果把所有花費(fèi)算上,培訓(xùn)心理學(xué)家處方權(quán)成本很高,這些支出最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者身上,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、總結(jié)

心理學(xué)家處方權(quán)訴求支持者的立場非常堅(jiān)定,以DeLeon,P.H.為代表的心理學(xué)家在20世紀(jì)80年代末就堅(jiān)信“心理學(xué)尋求并取得精神藥物處方權(quán)是毫無疑問的”。但是需要清醒認(rèn)識(shí)到的是,心理學(xué)家處方權(quán)訴求反映了不少深層次問題,不僅涉及心理學(xué)和相關(guān)學(xué)科的關(guān)系問題,而且還涉及到法律、倫理、醫(yī)療管理、資質(zhì)認(rèn)證等諸多方面,可能會(huì)帶來許多不確定的后果。

首先,心理學(xué)的處方權(quán)訴求涉及心理學(xué)內(nèi)部的爭論,更涉及到對(duì)心理學(xué)如何認(rèn)識(shí)自身的問題。一方面,心理學(xué)對(duì)于心理疾病的機(jī)制及康復(fù)從人格、環(huán)境、發(fā)展等多方面積累并深化了較為豐富的知識(shí)基礎(chǔ),心理學(xué)在健康服務(wù)實(shí)踐中生成的經(jīng)驗(yàn)、靈感和理論基礎(chǔ)也滲透到醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域。心理學(xué)家提供健康咨詢與服務(wù)的定位與作用比較清晰,從整個(gè)心理疾病的治療領(lǐng)域看,心理咨詢和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認(rèn)。但另一方面,心理學(xué)的傳統(tǒng)取向和重要性確實(shí)受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學(xué)家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢(shì),Olfson,Marcus,& Pincus在1999年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,“1985年來心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的88.7%的患者是針對(duì)心理治療,到1995年這個(gè)數(shù)字下降至78.7%,來訪時(shí)間也從平均50分鐘,減少至15分鐘”。心理疾病的生物病原學(xué)模式日益突出,精神藥物治療心理疾病的比重增長迅速。這種狀況實(shí)質(zhì)上反映了對(duì)心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變,身心二元論取向從強(qiáng)調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問題是,處方權(quán)問題并不簡單只是把生物學(xué)取向評(píng)估及處理手段引進(jìn)心理學(xué),而極有可能因?yàn)閳?jiān)持生物醫(yī)學(xué)模式,忽視心理學(xué)模式,使得心理學(xué)形象發(fā)生改變,甚至引起心理學(xué)不可逆轉(zhuǎn)的本質(zhì)改變,否定甚至推翻心理學(xué)傳統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。不可否認(rèn),精神藥物學(xué)是當(dāng)代應(yīng)對(duì)心理疾病的一支重要力量,但是安全、有效地掌握藥物的使用需要經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練,需要掌握全面的人體生理學(xué)、藥理學(xué)等多方面醫(yī)學(xué)知識(shí),臨床心理學(xué)的知識(shí)體系尚難以滿足這種要求。而為了彌補(bǔ)這種缺陷,進(jìn)行臨床心理學(xué)教育模式的革新,比如心理學(xué)家應(yīng)該在什么時(shí)候、以什么方式接受處方權(quán)訓(xùn)練或者處方權(quán)認(rèn)證,心理學(xué)教育機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行自身改革,包括課程設(shè)置、師資配備等都將是長期并充滿挑戰(zhàn)的課題。

其次,心理學(xué)家的處方權(quán)問題,涉及到心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)系,作為衛(wèi)生健康服務(wù)的提供者,臨床心理學(xué)和精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)行業(yè)間的競爭不可避免。實(shí)際上,在心理學(xué)家極力進(jìn)行處方權(quán)訴求之前,臨床心理學(xué)和精神病學(xué)的關(guān)系就已經(jīng)很緊張,處方權(quán)訴求勢(shì)必進(jìn)一步引發(fā)行業(yè)之間的對(duì)立與沖突。Robiner等人的研究發(fā)現(xiàn),與其他背景的心理學(xué)家相比,工作在醫(yī)療環(huán)境或醫(yī)學(xué)院的心理學(xué)家對(duì)心理學(xué)家處方權(quán)表現(xiàn)出更少的支持。分析背后的原因,主要是心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科有著相似的目標(biāo),即保障人的健康、促進(jìn)人的幸福。但在為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)而依托的理論基礎(chǔ)、概念范疇、核心原則和技術(shù)程序等方面,心理學(xué)與它們存在較大區(qū)別。同樣,在對(duì)心理問題的病原學(xué)因素探究上,心理學(xué)取向與醫(yī)學(xué)取向側(cè)重點(diǎn)亦截然不同。精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)的歷史傳統(tǒng)、知識(shí)體系、教育模式、職業(yè)實(shí)踐等為處方權(quán)提供了充分的基礎(chǔ)。而在這點(diǎn)上心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)有著重大的差異,心理學(xué)的屬性與處方權(quán)的醫(yī)學(xué)本質(zhì)二者并不具備“天然”的吻合。因而與單純追求心理學(xué)家的處方權(quán)相比,心理學(xué)家與精神病學(xué)家及其他醫(yī)務(wù)人員的合作更加有利。合作的價(jià)值不僅體現(xiàn)在,各個(gè)方面能夠充分展現(xiàn)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)與特長,而且對(duì)于心理學(xué)家來說,也避免了對(duì)復(fù)雜病例使用處方權(quán)可能帶來的巨大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

第三,衛(wèi)生健康行業(yè)從業(yè)人員種類多元,各自為政、各為其利。心理學(xué)家追求處方權(quán)的社會(huì)背景復(fù)雜,經(jīng)濟(jì)利益是一個(gè)重要的方面。精神藥物在全球藥物市場占據(jù)越來越多的份額,每年有逾百種精神藥物在研發(fā)當(dāng)中,2001年精神藥物的研究與開發(fā)耗費(fèi)高達(dá)860億美元。出于商業(yè)利益,制藥行業(yè)為那些堅(jiān)持精神藥物學(xué)取向的臨床心理學(xué)家“慷慨”解囊,出資贊助他們進(jìn)行學(xué)術(shù)研討和各方游說,并為他們提供越來越多的研究和教育基金。在這種情況下,心理學(xué)家必須要保持清醒的頭腦,堅(jiān)持學(xué)術(shù)信念、堅(jiān)守學(xué)術(shù)目標(biāo),從臨床心理學(xué)的學(xué)科利益和職業(yè)發(fā)展出發(fā),真實(shí)地提出臨床心理學(xué)的發(fā)展方向、路徑和策略。

最后,基于中國目前的國情和現(xiàn)實(shí),對(duì)中國臨床心理學(xué)界來說,處方權(quán)訴求似乎還是比較“遙遠(yuǎn)”的事情,不會(huì)在近期出現(xiàn)在議程上。但是,隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的變遷,可以預(yù)見中國臨床心理學(xué)家的處方權(quán)訴求必將出現(xiàn)。顯然,學(xué)術(shù)界需要在理論論證、教育體系、資格認(rèn)證、法律保障、倫理準(zhǔn)則、學(xué)科合作等諸多方面作好準(zhǔn)備。

注釋

①Fox,R.E.,Deleon,P.H,Newman R,Sammons M.T,Dunivin D.L,&Baker D.C.“Prescriptive authority and psychology:A status report.”A merican Psychologist (2009):64.

②DeLeon,P.H.,Sammons,M.T.&Sexton,J.L.“Focusing on Society's Real needs:Responsibility and prescription privileges?”A merican Psychologist(1995):50.

③DeNelsky,G.Y.“Prescription privileges for psychologists:The case against.”Prof essional Psychology: Research and Practice(1991):22.

④Brentar,J.,&McNamara,J.R.“Prescription privileges for psychology:the next step in its evolution as a profession.”Prof essional Psychology:Research and Practice (1991):22.

⑤Burns,S.M.,DeLeon,P.H.,Chemtob,C.M., Welch,B.L.,&Samuels,K.M.“Psychotropic medication: Anewtechniqueforpsychology?”Psychotherapy (1988):25.

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⑧Walker,K.“An ethical dilemma:Clinical psychologists prescribing psychotropic medications.”Issues in Mental Health N ursing(2002):23.

⑨Fox,R.E.“Presctiption privileges:Their implications for the practice of psychology.”Psychotherapy(1998):25.

⑩Frank,R.G.“Prescription privileges for psychologists:Now is the time.”Physical Medicine and Rehabilitation:State of the A rt Reviews(1992):6.

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責(zé)任編輯 曾新

2010-04-25

教育部人文社會(huì)科學(xué)一般項(xiàng)目“生態(tài)文明與環(huán)境友好型社會(huì)的心理學(xué)研究”(08JCXLX006);吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基本科研項(xiàng)目“現(xiàn)象學(xué)的心理學(xué)貢獻(xiàn)”(2008JC001)