以“毒”立論談活動期類風濕性關節(jié)炎病機

應森林 孟靜巖 肖照岑

現(xiàn)代中醫(yī)學研究認為類風濕性關節(jié)炎雖歸屬“痹證”范疇，但不同于傳統(tǒng)意義的“痹證”，其形成的原因，不只是“風、寒、濕”邪為患，在臨床上也具有治療難度大，治療時間長，不易取效，且致殘率高等特點，故后世醫(yī)家又稱之為“頑痹”和“尪痹”，予以別之[1]。

1 頑痹所成 邪毒為患

痹證的病因，最早出自《內經》提出的“風寒濕三氣雜至合而為痹”，由于《黃帝內經》的權威性和影響力，該觀點一直為大多數(shù)醫(yī)家所固守，也為今日眾多醫(yī)家所延用，在痹證的病因病機研究中，鮮有突破。但綜觀文獻，歷代醫(yī)家對痹證的研究其實也已經提出了許多獨到的見解，只是未被后世醫(yī)家重視而已，尤其是邪毒致痹理論。早在唐朝王燾所著《外臺秘要》即已提出了“毒”邪致痹的概念：“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風邪，經脈結滯，血氣不行，蓄于骨節(jié)之間……?！弊源?，“火熱毒邪”作為痹證的發(fā)病原因，已被一些醫(yī)家所認知，并對邪毒致痹的機理、臨床表現(xiàn)以及治療方面都提出了獨特的見解。如李用粹《證治匯補》:“風流走不定，久則變成風毒，痛入骨髓，不移其處?；蛲刺幠[熱，或渾身壯熱。”沈金鰲《雜病源流犀燭》則提出：“或由風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解毒疏堅，宜定痛散?；蛴商底俟?jié)，痛無一定，久乃變成風毒，淪骨入髓，反致不移其處，則必搜邪去毒宜虎骨散?！笨梢娨浴岸尽绷⒄摚蓙硪丫?，只是一直沒有被廣泛的重視而已。通過對活動期類風濕性關節(jié)炎的長期研究，發(fā)現(xiàn)有一些痹證可以出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛、拒按、關節(jié)發(fā)熱或觸之發(fā)熱，有口渴、咽痛、溲赤等癥，應森林等[2]認為此類痹證是由于感受“熱”邪，或是“濕熱”為患、或是“風毒”為敵、或是“熱毒”為害，并在立法處方上均有所創(chuàng)新，注重“清熱解毒、疏通經絡”，無論是從理論上還是臨床上都極大豐富了痹證的內容。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，多種病原體(病毒、細菌等)均可引發(fā)類風濕性關節(jié)炎，這些病原體侵入機體，會導致體內一系列病理改變，破壞人體內環(huán)境的自穩(wěn)性，導致機體免疫功能異常，從而產生抗體，形成自身免疫反應，在臨床上可以出現(xiàn)關節(jié)紅、腫、熱、痛等活動期類風濕性關節(jié)炎的癥狀特點，根據(jù)筆者臨床經驗，將患者臨床癥狀與下列實驗室檢查指標結合，可見高滴度類風濕因子(rheumatoid factor, RF)，和免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、循環(huán)免疫復合物(CIC)、C反應蛋白(CRP)、過氧化脂質/乳過氧化物酶(LPO)增高，紅細胞沉降率(ESR)增快，以及病理上的血管翳形成，關節(jié)軟骨破壞等變化，均可作為判斷是否具有中醫(yī)熱毒蘊結之象的依據(jù)。

2 邪毒所侵 其性險惡

何謂“邪毒”？《說文》：“毒，厚也?！币炅x為聚集、偏盛，即邪氣的聚集、偏亢可成毒邪。金·劉完素曾稱：“毒為陽熱亢極之證?！鼻濉び仍跊苷f：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。” 火熱、濕熱熾盛或壅聚成毒，亦稱“熱毒”、“火毒”、“濕毒”。因為毒具有“溫、熱、火、炎”之特性，故表現(xiàn)為熱象偏重的特征。《素問·五常政大論》王冰注：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！笨梢娦岸綶3]是指性質苦惡猛烈，致病性強、病情頑固、周期長、破壞性大、易于反復、難以根治，能對機體產生嚴重損害，致使肉體或是精神上極度痛苦的致病因素，具有暴戾性、頑固性、多發(fā)性、內損性和依附性的特點，在證候上，具有兇險、怪異、繁雜、難治的特征。本病之“毒”主要是指侵犯機體之病因及繼發(fā)病理產物而言，即機體感受外來之邪毒流注于經絡、伏噬于肌肉、侵蝕于關節(jié)，而出現(xiàn)關節(jié)癥狀，發(fā)病初期受累為四肢小關節(jié)，表現(xiàn)為小關節(jié)輕度酸痛、腫脹、手指關節(jié)僵硬活動受限，其后可累及全身滑膜關節(jié)中的任何一個關節(jié)，一方面邪毒奪傷正氣，正氣日虛，筋脈、肌肉、骨骱失養(yǎng)，可以出現(xiàn)肌肉萎弱、筋脈攣縮、骨質脆弱不堅、形消氣乏；另一方面，邪毒久稽不除，便可肆意侵蝕關節(jié)，骨質破壞，導致關節(jié)廢用，足不能履地，手不能持物，終成廢人。

3 內外邪毒 蘊結為患

對于邪毒致痹之說，臨床上可謂見仁見智，有將其邪毒侵蝕關節(jié)、骨質之猛烈，比作癌瘤攻噬機體之恐懼，類風濕性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)的頑固性，突出在病程進行中的治療難、進展快、破壞性大，也充分體現(xiàn)了“邪毒”致病的特點，具體于類風濕性關節(jié)炎中，邪毒的產生包括外感毒邪和內生毒邪兩個方面[4]。

外感毒邪主要是指機體從外界直接感受的邪毒而成，主要為六淫邪毒為主，同時也包括現(xiàn)在所認為的生物、理化、環(huán)境等致病因素。眾所周知感染因素是類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病以及影響其病情的重要原因之一，臨床所見，凡上呼吸道感染，出現(xiàn)咽紅、咽痛的患者，其關節(jié)癥狀均可加劇，而通過加用清熱解毒方法的治療，往往能較快的緩解關節(jié)癥狀。病原微生物可以感染機體，但與一般感染性炎癥不同的是，它作為始動因子引發(fā)機體針對自身抗原的免疫反應，這在認識上與毒邪是入侵人體，耗傷正氣，破壞陰陽平衡，并猛烈損害機體生理功能和組織器官的致病物質是相一致。要注意的是邪毒既可作為致病因素，在病情演變過程中又可破壞機體陰陽平衡，損傷機體正氣，成為進一步致病和加重疾病的重要條件。邪毒之所受，有外受邪毒除直接外受，此外尚有外受內化而生毒，既邪化為毒常常是由于機體感受邪氣過于亢盛或邪氣蘊積互結相博所致。風寒濕熱之邪侵襲，經久纏綿未除，機體不能抗邪外出，邪氣久滯，日久化毒為患，致病性愈強而成風寒濕熱毒邪，類風濕性關節(jié)炎患者多為陰陽失調、陽盛陰虛之體，受邪后易從陽化熱或邪郁化熱，蘊結體內，以成熱毒。人體感受六淫之邪，如隋·巢元方《諸病源候論·毒瘡候》就有“此由風氣相搏，變成熱毒”的論述, 巢元方所謂“即尋常風寒暑濕之氣，人受之久，亦郁為毒，故有風毒、寒毒、暑毒、濕毒之名”，葉天士也指出：“熱勝毒甚。”清代醫(yī)家何秀山說：“火盛者必有毒。”因此外受之毒已不僅是單純病因學的概念，而是更多地包含了病理學過程中不可缺少的原因，同時又具備外受內生的雙重含義，了解這一點，對指導臨床治療具有重要意義。

總之，在類風濕性關節(jié)炎中“邪毒”的產生通常認為有以下兩個方面[5]。

外感邪毒：(1)直接感受邪毒，如風熱直中肌膚，痹阻經絡。風流走不定，久則成風毒，毒入骨髓，痛處腫熱或渾身壯熱，沈金鰲·《雜病源流犀濁》有云：“或有風毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定出，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解毒疏堅?！?2)素體陽盛陰虛，感邪后易從陽化熱，或郁而化熱，熱蘊成毒，此乃“初因風寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛”(《類證治裁》)。

內生毒邪：(1)先天為陰虛血熱，陽氣亢盛之體，或后天過食辛辣肥甘，臟腑積熱，復感外邪，引動內毒。(2)失治誤治，或過用辛熱之品，傷津耗液，助火生毒。(3)病理產物之毒，進而損傷正氣，影響臟腑正常代謝功能，停濕生痰，久而成毒；或情志郁怒，擾亂臟腑，氣機不暢，陰陽氣血失和，氣血津液運行障礙，遂形成痰瘀，且不能正常排出體外，停留于經絡關節(jié)之處，蘊積成為瘀毒。

可見在類風濕性關節(jié)炎整個發(fā)病過程中始終有“邪毒”為患。發(fā)病之初，邪毒侵襲肌膚肉腠、客于經絡筋骨關節(jié)乃至臟腑，痹阻氣血而發(fā)病。外毒入侵機體，可以擾亂臟腑氣血，導致機體臟腑功能失調，濕熱痰瘀內蘊，久而化生內毒；內毒既成，又能損傷正氣，導致衛(wèi)外功能不固，不能御邪，又可招致外毒侵襲。外受邪毒與內生邪毒二者之間，兩者往往互生互存，互為因果，共同侵蝕肌肉關節(jié)，致使病情愈演愈烈，愈加頑惡纏綿，最后導致關節(jié)畸形破壞，影響日常生活功能。因此在類風濕性關節(jié)炎活動期的治療上，當究其本，治其根，治法上敢于突破常規(guī)，獨辟新徑。應以“毒邪”立論，重在解毒化瘀，即以清熱解毒、活血化瘀、消痰通絡立法，切中病機，扼其病勢。

4 清解邪毒 切中病機

中醫(yī)對疾病病因的認知主要有兩種方法來獲得，即通過直接觀察，了解致病因素，此外可以采用審證求因的方法，通過對患者的望聞問切了解的其臨床癥狀、體征，來分析和推斷病因。從臨床癥狀而言，古人就已經注意到了痹證有一種特殊的類型，并進行了較為形象和確切的描述，如隋·巢元方《諸病源候論》：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱、赤、腫、疼痛也?！彼巍烙煤汀吨赜唶朗蠞健芬苍疲骸胺虬谆v節(jié)風者，世有體虛之人，將理失宣，受此風寒濕毒之氣，使經脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變。其病晝靜夜劇，其痛徹骨，如虎之嚙，名曰白虎之病也?！蓖ㄟ^反復的臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，類風濕性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)的確不同于一般痹證，尤其是活動期，以邪熱之毒痹阻經脈關節(jié)為主，臨床所見以熱證居多，可見到全身發(fā)熱或無熱、或見關節(jié)局部紅腫熱痛或關節(jié)腫脹不紅，但觸之局部有灼熱感、或患者自覺關節(jié)局部有熱感，雖積極治療，緩解癥狀確非一日一方之功。應森林等[2]認為活動期類風濕性關節(jié)炎的主要病機是熱毒濕瘀互結，痹阻經髓骨骼，乃“邪熱之毒”之為患，表現(xiàn)為毒邪致病，難于消散，病情纏綿，病程漫長，難于治愈，在治療上病情頑固，實非一般祛風濕藥所能奏效，而需選用解毒化瘀重劑，方可力挽狂瀾?！岸尽笔腔顒悠陬愶L濕性關節(jié)炎始動和復發(fā)加重的關鍵因素，本病之“毒”指病因及繼發(fā)病理產物而言，泛指對機體生理功能有不良影響的物質，包括能夠對機體產生毒害(或毒性)作用的各種物質?；蛲飧?，或內受。外因責之于風寒濕熱毒邪，內因由臟腑內熱蘊濕釀毒，或稟賦不足，氣血肝腎虧虛、勞倦內傷，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固等，以致外邪乘虛而入，邪滯經絡，痹阻骨節(jié)，熱壅氣血，攻注臟腑，變生他證。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，類風濕性關節(jié)炎的病因雖未能十分明確，但病原微生物感染作為類風濕性關節(jié)炎發(fā)病的始動因素，日益受到重視。多種病原體(病毒、細菌、衣原體、支原體等)侵襲人體，均可引起類風濕性關節(jié)炎[6]。以中醫(yī)病因學角度均可認為是邪毒外侵或內生，流注筋骨、走竄經隧、深入骨骱、侵蝕關節(jié)所致，所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”[7]。

因此，從以上對活動期類風濕性關節(jié)炎臨床特點的概括，或是歷代醫(yī)家對痹證的病機的認識和解析，還是近代對活動期類風濕性關節(jié)炎病理的闡述，以“清解邪毒”立法治療活動期類風濕性關節(jié)炎，符合其病機特點。在痹證的治療上，提出了“邪毒致痹”的概念，并在立法處方用藥上均有所創(chuàng)新，注重“清熱解毒、疏通經絡”，無論是從理論上還是臨床上都將會極大豐富和完善痹病的內容。

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