阮 巧

持續(xù)膀胱沖洗是保證前列腺摘除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者的重要治療手段,筆者從前列腺術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的三腔氣囊導(dǎo)尿管的選擇,膀胱沖洗裝置、膀胱沖洗液溫度及種類的選擇,膀胱沖洗壓力和速度的選擇,膀胱沖洗的時(shí)間,膀胱沖洗過程中并發(fā)癥的觀察與防治方面進(jìn)行了大量的研究,現(xiàn)綜述如下。

1 三腔尿管的選擇

1.1 三腔尿管的型號(hào)和材料的選擇

持續(xù)膀胱沖洗選用管徑為20～22號(hào)的三腔氣囊導(dǎo)尿管,管徑太小,易被血凝塊及殘存組織碎片阻塞,造成沖洗不暢,可誘發(fā)出血、膀胱痙攣等;尿管的材料采用國產(chǎn)硅膠氣囊尿管,該管組織相溶性好,表面光滑,細(xì)菌不易粘附,頭端較硬,便于順利插入,管壁相對柔軟,對尿道黏膜的刺激性小,可降低感染率的發(fā)生;性能方面與進(jìn)口硅膠管相比較,相差無幾,價(jià)格上更能讓患者接受。因此,我們可以根據(jù)實(shí)際情況選擇質(zhì)優(yōu)的國產(chǎn)硅膠氣囊導(dǎo)尿管。

1.2 三腔氣囊導(dǎo)尿管的潤滑性

對導(dǎo)尿管的潤滑是尿路感染的原因之一,周厚秀等[1]采用硅膠管管壁改型加涂抹能緩釋潤滑膠的方法可明顯降低尿路感染的發(fā)生率。趙成如[2]在導(dǎo)尿管表面層采用高分子材料 -聚乙烯吡咯烷酮使導(dǎo)尿管遇水后具有極為潤滑的表面,大大減輕了患者的尿路刺激征,筆者在尿管表面涂碘伏,既可潤滑尿管,又可達(dá)到降低尿路感染的發(fā)生率。

2 膀胱沖洗裝置的選擇

2.1 開放式輸液吊瓶法

采用開放式輸液吊瓶法持續(xù)膀胱沖洗,藥液與空氣接觸,吊瓶反復(fù)使用,易污染,瓶中存在致熱源,患者易出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)及尿路感染,目前這種方法被基本淘汰。

2.2 靜脈輸液器膀胱沖洗法

密閉式靜脈輸液器,將頭皮針分離后,輸液器上端接沖洗液,輸液器下端接導(dǎo)尿管的一個(gè)腔,另一個(gè)腔接體外引流袋,引出沖洗液,此法有取材方便,耗材便宜,計(jì)算入量準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),但瓶內(nèi)液體易流空,造成尿管阻塞,而且護(hù)士工作量大。

2.3 3 L輸液袋和Y型管路在持續(xù)膀胱沖洗中的作用

利用 3 L輸液袋膀胱沖洗有以下優(yōu)點(diǎn):(1)為一次性使用,無致熱源,袋內(nèi)液體滅菌嚴(yán)格,減少污染的機(jī)會(huì)。(2)3 L輸液袋容量大,Y型管可同時(shí)連接兩袋沖洗液,使換液的間隔時(shí)間延長,減少頻繁換液的次數(shù),減輕了護(hù)士的工作量。(3)3L輸液袋與 Y型沖洗管路各連接部牢固,Y型管徑與導(dǎo)尿管開口端管徑適宜,不易脫落,可有效防止漏液。

3 膀胱沖洗液種類的選擇

傳統(tǒng)沖洗液有 0.9%氯化鈉、0.02%呋喃西林溶液、洗必泰或加有抗菌藥物的液體等。據(jù)研究報(bào)道[3],洗必泰對尿路常見致病菌無效,反而消滅正常菌群,導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生,因而不主張用洗必泰作為膀胱沖洗液。也有研究[4]發(fā)現(xiàn),呋喃西林對 107種細(xì)菌最小殺滅濃度也超過 200mg/L,說明不能起到殺菌作用,反而促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生。陸彩萍等[3]用0.9%氯化鈉沖洗膀胱,結(jié)果表明并沒有增加感染率的發(fā)生。我院采用成分為每 100ml液體含氯化鈉 900mg,滲透壓 308 mmol/L,pH值 4.5～7.0的江草等滲沖洗液,為配套成品,結(jié)果表明也沒有增加感染的發(fā)生率。由此可見,選擇 0.9%氯化鈉作為膀胱沖洗液,可達(dá)到預(yù)防尿路感染的目的。

4 膀胱沖洗液的溫度

膀胱沖洗液的溫度對膀胱痙攣的發(fā)生有直接的影響[5],有報(bào)道,持續(xù)膀胱沖洗的溫度在(35.5±1.5)℃最為適宜[6],因溫度過低易誘發(fā)體溫降低及膀胱痙攣等潛在性疾病,溫度過高易增加出血量[7]。有的學(xué)者證明經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱液的溫度 30～37℃為最佳,也有研究表明[8],持續(xù)膀胱沖洗的最佳溫度在 25～29℃。因此,選擇適宜的溫度,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5 膀胱沖洗壓力和速度的選擇

沖洗液對膀胱壁的壓力主要與沖洗液的流速和沖洗器的懸掛高度有關(guān)[9],沖洗速度過快,可造成對膀胱壁的機(jī)械性損傷,沖洗器與膀胱平面小于 40 cm時(shí),膀胱內(nèi)壓力較小,不易沖凈膀胱內(nèi)的血凝塊及殘存組織碎片;超過 80 cm可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、腦水腫、肺水腫,血壓突然升高,甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安等。沖洗速度一般 80～140滴/min,若引流液顏色鮮紅,出血量多,可直線滴入,滴速可達(dá)300滴/min以上[10],若引流液呈淺紅色,滴速可調(diào)至80～100滴/min;引流液轉(zhuǎn)清后調(diào)至 40～80滴/min,對患者生命體征無影響。因此,筆者認(rèn)為 3 L袋與膀胱平面距離 50～60 cm是較為理想的距離,沖洗速度可根據(jù)引流液的顏色而調(diào)節(jié)。

6 膀胱沖洗的時(shí)間

持續(xù)膀胱沖洗的時(shí)間不宜太長,沖洗時(shí)間主要視引流液的顏色而定,術(shù)后 48～72h肉眼血尿消失,可停止膀胱沖洗,一般 2～5d[11]。

7 并發(fā)癥的防治及觀察護(hù)理

7.1 膀胱痙攣的防治

膀胱痙攣常由于緊張、焦慮[12],手術(shù)創(chuàng)傷、膀胱沖洗、前列腺窩內(nèi)氣囊牽引壓迫及留置尿管的刺激,血凝塊阻塞、沖洗液溫度過低刺激膀胱平滑肌而引起[12]。膀胱痙攣的防治應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通,沖洗前向患者解釋沖洗的目的及必要性,要求家屬應(yīng)注意的事項(xiàng),關(guān)注患者的感受,消除緊張因素,防止或減少膀胱痙攣的發(fā)生。其次保持管道的通暢,引流液的顏色鮮紅,出血量多,應(yīng)加快沖洗速度,防止血凝塊的產(chǎn)生,經(jīng)臨床實(shí)踐證明,沖洗液的溫度在 29～35℃,可減少膀胱痙攣的次數(shù)和強(qiáng)度。

7.2 防止逆行感染

患者多為高齡,機(jī)體抵抗力低下,術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管,持續(xù)膀胱沖洗等,均為感染的危險(xiǎn)因素[3,4],除用抗菌藥物預(yù)防感染,可常規(guī)碘伏消毒尿道外口,溫水擦洗外陰的分泌物,保持局部清潔干燥。

7.3 出血的觀察

出血的原因是腺體創(chuàng)面滲血和小血管出血所致,等滲沖洗液持續(xù)沖洗膀胱,是預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性出血,防止血凝塊阻塞尿管的主要措施[13,14]。引流液的顏色鮮紅,說明出血量多,應(yīng)加快沖洗速度,同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征的變化,如脈搏細(xì)弱、血壓下降,提示有創(chuàng)面大量滲血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師緊急處理。

綜上所述,前列腺手術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗,應(yīng)選擇管徑較大的質(zhì)優(yōu)的硅膠管,采用一次性密閉式引流系統(tǒng),選擇等滲沖洗液,適宜的溫度、速度和壓力,采取有效的預(yù)防措施,達(dá)到有效沖洗的目的,減少了持續(xù)膀胱沖洗并發(fā)癥的發(fā)生。

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