姜良鐸教授現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，教育部“211”工程中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。其從醫(yī)30余載，尊經(jīng)據(jù)典，衷中參西，融匯新知，臨床基本功極為扎實(shí)，辨證準(zhǔn)確，用藥輕靈，組方嚴(yán)謹(jǐn)，善治疑難雜癥，屢起沉疴。筆者隨師學(xué)習(xí)，侍診左右，受益匪淺，此將姜老師論疑難病臨證心法介紹如下，以飧同道。

1 熟諳醫(yī)理

姜老師指出：“每一位臨床工作者都要熟諳醫(yī)理，有扎實(shí)的基本功，熟練的診治技能，能正確處理急危重癥和疑難雜癥，才算一名稱職的臨床醫(yī)生”。要想做到這一點(diǎn)，就必須要過三關(guān)。

第1關(guān)，精讀強(qiáng)記關(guān)。首先要學(xué)好基礎(chǔ)理論，如《湯頭歌訣》、《瀕湖脈學(xué)》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、《本草400味歌訣》一定要背誦下來?！秲?nèi)經(jīng)》為中醫(yī)理論之淵源，必須潛心研究；醫(yī)圣張仲景之《傷寒雜病論》為立方之祖，當(dāng)奉為典范；《備急千金要方》為治療疑難雜癥之要典；而葉桂之《溫?zé)嵴摗罚瑓氰┲稖夭l辨》為醫(yī)中治療溫?zé)岵≈玺?，都要達(dá)到精讀與精通的程度。對于一些名醫(yī)之名言名句更是當(dāng)爛熟在胸。

第2關(guān)，博覽深思關(guān)。在精度的基礎(chǔ)上，對金元四大家的著作及明清吳又可、葉桂、薛雪、吳瑭、王士雄等溫病學(xué)派的醫(yī)學(xué)著述要盡可能博覽，以資知識廣博，融會貫通。有的書要知道一些簡單內(nèi)容，有的書則要認(rèn)真鉆研。這就是有的要涉獵，有的要專精。姜老師尤為推崇李東垣的“內(nèi)傷脾胃，百病從生”之說。集各家之長，并據(jù)先師董建華的傳授與自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療脾胃病“通降結(jié)合，燥潤合用，氣血并調(diào)”的處方用藥原則。

第3關(guān)，細(xì)研醫(yī)案關(guān)。研讀醫(yī)案是臨床醫(yī)生的必修課。姜老師常諄諄告誡說：“每一位臨床醫(yī)生一定要多讀一些名家醫(yī)案，如《臨證指南醫(yī)案》、《柳選四家醫(yī)案》、《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》、《重印全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》。多讀細(xì)研醫(yī)案，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，取他人診治之長，補(bǔ)自己之短，久而久之，就能成為一代名醫(yī)。”醫(yī)案是醫(yī)家們根據(jù)自己幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)總結(jié)出來的，是臨床經(jīng)驗(yàn)之精華，各有獨(dú)到之處。故學(xué)好醫(yī)案可以開闊眼界，啟迪思路，提高臨床診療水平。

2 四診宜細(xì)

四診之要，首望、次聞、再問、最終才是切脈。姜老師首重望診，把望神氣列為望診之首，因?yàn)椤暗蒙裾卟?，失神者亡”。神氣往往反映著人體整體強(qiáng)弱和疾病的輕重，神也是五臟六腑先后天精氣與人身最高主宰心正?；顒拥木唧w表現(xiàn)，故在望診中占有極為重要的地位。其次就是注重望舌，除望舌體、舌質(zhì)、舌苔外，而且必望舌底。望舌底更能直接觀察患者舌質(zhì)的色澤及老嫩，并能觀察舌下脈絡(luò)的迂曲、瘀滯狀況。如舌質(zhì)淡暗、瘀斑、瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲瘀滯，多反映素體有瘀血內(nèi)阻；舌質(zhì)紅發(fā)生在衛(wèi)表階段，多為素體內(nèi)火較盛或有津傷之象；舌邊紅，或舌苔左右厚薄不均多提示其存在少陽郁熱或樞機(jī)不利的病理基礎(chǔ)；外感咳嗽初起即舌苔厚膩，尤其是舌根明顯者，多提示其存在胃腸積滯，腑氣欠通暢的病理基礎(chǔ)。聞診亦為重要一環(huán)，如《難經(jīng)》云：“聞而知之者，聞其五音，以別其病”。好言者熱，懶言者寒，譫語者為實(shí)，鄭聲者為虛。呼吸氣粗屬實(shí)，呼吸氣微，主內(nèi)傷虛羸。聞診也包括嗅氣味，如急性病，汗有臭穢氣味，多為瘟疫病?？诔鏊岣瘹?，為胃有宿食?？韧履撗瘸粽?，多為肺癰。問病史姜老師提出要注意以下幾點(diǎn)：一是抓主訴，尤其應(yīng)注意患者最痛苦之處，同時應(yīng)注意了解病情新發(fā)展和用藥后反應(yīng)等。二是抓主證，要抓住有辨證意義的癥狀，掌握每一種病的辯證要點(diǎn)。三是注意癥狀出現(xiàn)的時間順序，內(nèi)傷的癥狀多在外感之前持續(xù)存在，而外感多突發(fā)，二者可并存，也可掩蓋。姜老師體會，外感病初期，脈象以數(shù)、浮、滑、濡、緊為常見，若兼有內(nèi)傷基礎(chǔ)，脈象多兼弦、細(xì)、沉、澀等。如外感病初起脈即弦數(shù)，多提示其有肝陽偏亢或少陽樞機(jī)不利的病理基礎(chǔ)；脈兼澀象則多有瘀血內(nèi)阻；外感初起脈即細(xì)數(shù)者，則提示其素體陰虛；脈沉遲者應(yīng)考慮其素體陽氣不足。四診之間，是相得益彰，必須四診合參，聯(lián)貫起來思索。

3 詳慎辨證

姜老師指出：“孫思邈膽大心細(xì)之訓(xùn)，是從醫(yī)之要旨。疾病千變?nèi)f化，定有特征可尋?！币浞诌\(yùn)用四診，掌握病因、病史、臨床癥狀和體征，細(xì)心分析歸納，于復(fù)雜的癥候中抓住病變之特征，從見證中細(xì)分表里、寒熱、虛實(shí)，病在何臟何腑，何經(jīng)何絡(luò)，找出辨證的關(guān)鍵。充分、靈活地利用已知因素，并結(jié)合人體狀態(tài)整體、動態(tài)的規(guī)律性成分，去認(rèn)識當(dāng)前的狀態(tài)，甚至推斷出狀態(tài)衍變的趨向。這樣，就會為治療開創(chuàng)一個有利的局面。如患者外感后咳嗽遷延月余不愈，就診表現(xiàn)為咳嗽頻作，咯吐黃痰，疲乏困倦，腰膝酸痛，舌體胖，有齒痕，苔黃膩等。此人若以單純的外感咳嗽來用藥，必定收效甚微，其外感咳嗽的表象下隱含著極為復(fù)雜的內(nèi)傷基礎(chǔ)，這亦是其為何久治不愈的原因。經(jīng)綜合分析，患者目前的狀態(tài)是：脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)寒客于肺絡(luò)，肺失宣降。從狀態(tài)辨證論治是解決臨證疑難問題的有效手段。總的來說，中醫(yī)的療效是肯定的，尤其是辨證準(zhǔn)確時，治療效果更好，這是因?yàn)檎{(diào)整好了其病理狀態(tài)。辨證時一定要有清晰的思路，才能做到審證求因，定位準(zhǔn)確，定性無誤，隨證度勢。

4 依法制方

辨證準(zhǔn)確意在立法合理，合理立法指導(dǎo)有效用藥和組方。法是制方的理論根據(jù)，方是法的具體表現(xiàn)；方是法的形體，法是方的精髓。姜老師從狀態(tài)論治的臨床思維出發(fā)，應(yīng)用角藥組成的方藥，可能會讓某些同道覺得難以理解，譬如黃連、吳茱萸、石斛3藥的配伍，乍看有寒有熱、有燥有潤，是何用意？其實(shí)，患者目前的狀態(tài)為：肝郁化火犯胃，而又有胃陰傷。又如在治療咳喘患者的方中附子與石膏同用，是因?yàn)榇嬖谀I陽虛伴肺經(jīng)郁火的狀態(tài)，所以運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯合白虎湯，如此一經(jīng)分析，便順理成章了。從狀態(tài)論治的角度，用角藥可不拘成法，寒熱并施，剛?cè)峒骖?，通補(bǔ)結(jié)合，燥潤齊濟(jì)，散斂相因。但藥物與狀態(tài)相吻合是其基本要求，追求最佳療效是其最終目標(biāo)。如初病之時，實(shí)邪中人，猛悍慓疾，宜乘其正氣未虛，急驅(qū)而出之于外，不可姑息養(yǎng)奸。及其久病，病邪深入臟腑筋骨之間，非淺藥可愈者，當(dāng)選直達(dá)病所之藥，隨宜調(diào)治。又有新舊同病，或老人、兒童、婦人胎產(chǎn)，感受客邪，虛實(shí)夾雜，或寒熱矛盾，亦不可濫用補(bǔ)藥，以防留邪之弊。應(yīng)視其病變所在，大膽施治，不可顧慮重重，貽誤治療之良機(jī)。

5 巧用醫(yī)技

姜老師認(rèn)為中西醫(yī)各有所長，各有所短，要互相取長補(bǔ)短，共同發(fā)展。在臨床實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查手段和客觀指標(biāo)，力求從根本上把病治好，從而提高中醫(yī)辨證論治的水平，把中醫(yī)臨床提到一個嶄新的高度。如對急慢性腎炎，不但要治愈外觀上的水腫、血尿和其他癥狀，還要消除蛋白尿、鏡下血尿和恢復(fù)腎功能。呼吸系疾病姜老師一般都要做外周血細(xì)胞分析、痰液分析、血清學(xué)分析、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、X線檢查。對于一些疑難病例不能作出明確診斷時，根據(jù)具體情況可采用CT、核磁共振成像、纖維支氣管鏡、肺動脈造影等。通過以上檢查，結(jié)合四診作出明確診斷，辨病與辨證相結(jié)合，以指導(dǎo)臨床組方用藥，提高治療效果。姜老師倡導(dǎo)合理利用現(xiàn)代化多學(xué)科手段來研究中醫(yī)和發(fā)展中醫(yī)。認(rèn)為中醫(yī)作為一門研究人體生命、向疾病作斗爭的應(yīng)用科學(xué)，它的進(jìn)步同整個科學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)，所以從自然科學(xué)體系的角度來看，中醫(yī)要發(fā)展，要進(jìn)入現(xiàn)代化行列，就必須充分利用現(xiàn)代多學(xué)科的科學(xué)技術(shù)武裝自己，使中醫(yī)學(xué)不斷得到充實(shí)、完善和發(fā)展。如果能有機(jī)地將現(xiàn)代科技手段與四診結(jié)合起來，除了四診的直觀指標(biāo)外，還能將視野深入到微觀層次。中醫(yī)診斷與施治一旦與現(xiàn)代化的檢測方法有機(jī)的結(jié)合在一起，中醫(yī)學(xué)術(shù)必將有重大的突破和發(fā)展。

6 數(shù)法并用

姜老師臨床治療疑難雜癥多采用藥物、針灸、拔罐、壓豆、膏貼、足浴等數(shù)法合用，大大提高了疾病的治愈率。如哮喘病發(fā)作期，姜老師多采用口服中藥湯劑，結(jié)合針刺定喘、列缺、肺俞穴以宣肺平喘，配足三里、豐隆穴化氣行痰。同時灸大椎、肺俞、定喘穴益肺祛寒定喘。用藥液做足浴，配耳穴壓豆治療頑固性高血壓；用吳茱萸粉加姜汁調(diào)敷雙涌泉治療呃逆；復(fù)方大黃液保留灌腸治療哮喘。在科學(xué)飛速發(fā)展的今天，但以上療法治療疾病仍行之有效，各有所長，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)治療疾病的特色和優(yōu)勢。

7 通常達(dá)變

常法與變法是相對的概念，常法具有普遍性。病有寒熱虛實(shí)，藥有溫涼補(bǔ)瀉。寒者熱之，熱者寒之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，勞者溫之，逸者行之，此常用大法也。在疾病發(fā)展過程中，所謂寒熱虛實(shí)，又很少單純出現(xiàn)，而有合并為病，病因病機(jī)錯綜復(fù)雜。就是虛而宜補(bǔ)，亦有形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味的不同；實(shí)而宜瀉，復(fù)有攻表攻里、破氣破血、導(dǎo)痰滌飲、消堅(jiān)逐水之各異。故醫(yī)必博采眾方，靈活變通。變法具有特殊性，而特殊性蘊(yùn)于普遍性之中，所謂變法實(shí)際上不超乎規(guī)矩之外，而恰恰在規(guī)矩之中。如臨床遇到倦怠乏力可診為脾虛，殊不知五志之火暗耗肝陰，肝為罷極之本，肝血不足也可見倦怠乏力，臨證見肝病日久，不耐疲勞即屬此類。論其治法，健脾益氣當(dāng)屬常法而調(diào)肝養(yǎng)血則為變法，此常法、變法不過是相對而言的。在治療上既要掌握常法，又要隨癥應(yīng)變地運(yùn)用變法，活法圓機(jī)，標(biāo)本兼治，重在治本。