李艷娜

(泰和縣人民醫(yī)院超聲科,江西 泰和 343700)

白線疝是發(fā)生于腹壁中線(即白線)的腹外疝,大多數(shù)好發(fā)于臍與劍突之間,故也稱為腹上疝[1]。其發(fā)病率較高,據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有5%的人有白線疝[2],男性發(fā)病率是女性的2～3倍,20～50歲年齡最多,其直徑≥0.5 cm或伴有疼痛者均有手術(shù)指征[3]。傳統(tǒng)的方法是靠外科醫(yī)師的觸診,有一定的盲目性,且與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),尤其是白線疝早期,疝塊不大,疝門又小,難以觸及疝環(huán),從而使臨床檢出率較低,而易漏診或誤診為腹壁腫塊、消化系統(tǒng)疾病等,延誤患者的診治,容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)53.8%[4]。既往有使用B超凸陣探頭探查白線疝的報(bào)道[5],雖然其穿透力強(qiáng),但縱向分辯力較差,不宜觀察淺表組織,對(duì)于疝是否嵌頓不明了,尤其對(duì)白線疝的疝環(huán)未能顯示[5]。而高頻彩超縱向分辯力高,對(duì)于淺表組織顯示良好,并能觀察到疝環(huán)大小及疝內(nèi)容物血流信息。本文回顧性分析泰和縣人民醫(yī)院2002年7月-2008年12月32例白線疝患者的聲像圖特點(diǎn),并與手術(shù)病理比較,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男 19例,女13例;年齡21～73歲,平均45歲;病程最短為6個(gè)月,最長(zhǎng)為7年?；颊呔虬l(fā)現(xiàn)腹壁包塊或上腹部不適前來(lái)就診時(shí)被檢出,其中22例伴程度不同的上腹部不適、隱痛,惡心、嘔吐等癥狀,5例腹壁包塊處有輕度脹痛,無(wú)明顯不適5例。查體:臍上腹正中白線附近均有腹壁包塊,局部膨隆,邊緣尚滑,觸之柔軟,可有輕壓痛。平臥加壓觸診后,有5例腫塊可回納,局部可觸及疝孔,咳嗽時(shí)有沖擊感;21例腫物變形、變小。

1.2 方法

采用東軟NAS-2000型和飛利浦HDI4000型彩色多普勒超聲診斷儀,線陣變頻探頭,頻率5～12 MHz。

患者檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備,常規(guī)取仰臥位,于腹壁包塊處涂藕合劑,探頭直接置于腹壁腫塊上,做縱、橫、斜連續(xù)多切面掃查,觀察腫塊的大小、形態(tài),內(nèi)部回聲,內(nèi)容物的活動(dòng)情況,腹壁的連續(xù)性以及腫塊內(nèi)容物與腹壁和周圍組織的關(guān)系,血流情況,然后囑患者做乏氏動(dòng)作或取坐位、站立位,注意觀察腫塊大小、形態(tài)及內(nèi)容物有無(wú)變化。

所有檢查結(jié)果均詳細(xì)記錄存盤與手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)比,計(jì)算診斷符合率。

2 結(jié)果

超聲診斷為可復(fù)性疝5例,難復(fù)性疝27例;疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜25例,脂肪組織6例,大網(wǎng)膜和腸管伴有積液1例,與手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)比,超聲診斷符合率為100%。

超聲顯示上腹部白線部位連續(xù)性中斷或白線與壁層腹膜連續(xù)性中斷,斷端(疝環(huán))直徑＜0.5 cm者6例,0.5～1.0 cm 者24例,＞1.1 cm 者2例,與手術(shù)結(jié)果對(duì)照,超聲診斷符合率為93.7%。

3 討論

白線是由左、右兩側(cè)的腹直肌鞘纖維相互斜行交叉而成。臍上白線寬約1 cm,因缺乏堅(jiān)強(qiáng)的腹直肌保護(hù)而形成解剖上的薄弱點(diǎn),在發(fā)育不良情況下,可出現(xiàn)較大間隙,當(dāng)各種原因(如肥胖、妊娠、長(zhǎng)期咳嗽等)導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟然增高時(shí),先是腹膜外脂肪從此間隙中疝出,因此,早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織,無(wú)疝囊,隨著病情的發(fā)展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成一疝囊,于是腹內(nèi)組織通過(guò)囊頸而進(jìn)入疝囊內(nèi),形成一完整的疝,疝內(nèi)容多為大網(wǎng)膜,容易和疝囊發(fā)生粘連,成為難復(fù)性疝。臨床上根據(jù)疝的還納性和病理改變將疝分為可復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝[6]。高頻超聲能清晰地顯示疝囊、疝囊頸(疝環(huán))、疝內(nèi)容物及與周圍組織的關(guān)系、血流情況,配合乏氏動(dòng)作能實(shí)時(shí)地觀察疝內(nèi)容物的活動(dòng)情況,為準(zhǔn)確判斷疝是否嵌頓,嵌頓程度提供了可靠的信息。本組32例患者,超聲診斷可復(fù)性疝5例,難復(fù)性疝27例,經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí),超聲診斷符合率為100%。

典型的疝應(yīng)包括以下幾個(gè)組成部分:疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。本組病例中,有6例患者的白線疝有疝環(huán)、疝內(nèi)容物、疝外被蓋,但無(wú)疝囊結(jié)構(gòu),超聲顯示腹壁白線連續(xù)性中斷(僅為腹膜外脂肪從此間隙中疝出),壁層腹膜連續(xù)完整,此類疝,疝環(huán)較小,其中5例疝環(huán)直徑＜0.4 cm,另1例疝環(huán),直徑為0.54 cm。6例中有4例伴有程度不同的上腹部不適,另2例無(wú)明顯癥狀。超聲探查時(shí),配合乏氏動(dòng)作和局部加壓,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下,可見(jiàn)疝內(nèi)容物緩慢穿梭運(yùn)動(dòng),有4例疝內(nèi)容物不能完全回納,2例基本回納入白線深面;其余26例患者具有典型疝的特征,超聲顯示腹壁白線和壁層腹膜連續(xù)性中斷,其疝環(huán)較大,直徑0.5～2.2 cm,臨床癥狀較明顯,常伴有程度不同的上腹隱痛、惡心、嘔吐等癥狀。超聲探查時(shí),配合乏氏動(dòng)作和局部加壓,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下可見(jiàn)疝內(nèi)容物往返樣運(yùn)動(dòng),其中3例疝內(nèi)容物完全回納入腹腔,另21例腫物變形、變小,疝內(nèi)容物可部分回納入腹腔。1例大疝環(huán)(直徑2.2 cm),疝內(nèi)顯示不均質(zhì)的強(qiáng)弱相間回聲,周邊環(huán)繞液性暗區(qū),術(shù)后證實(shí)為大網(wǎng)膜、腸管和積液。

白線疝的超聲聲像圖特征:(1)早期無(wú)疝囊的白線疝:腫塊呈一“工”字型中低回聲影像,邊界欠清,邊緣不規(guī)則,內(nèi)回聲尚均勻,“工”字的中間處為腹壁白線結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷回聲,即疝環(huán),“工”字上、下方為腹膜外脂肪組織從白線間隙中疝出形成,兩者回聲相同,而壁層腹膜連續(xù)完整。(2)有疝囊的白線疝:腫塊大小不一,呈一倒置的“花瓶”形中等稍強(qiáng)回聲影像,邊界較清,邊緣不規(guī)則,內(nèi)回聲不均勻,部分內(nèi)見(jiàn)片狀強(qiáng)回聲,可有側(cè)方聲影及小片狀液性暗區(qū),“瓶頸”即疝囊頸部(疝環(huán)),為腹壁白線結(jié)構(gòu)和壁層腹膜連續(xù)性中斷處,“瓶口”朝向腹腔,瓶?jī)?nèi)大多裝大網(wǎng)膜,偶見(jiàn)腸管和積液,瓶?jī)?nèi)容物與腹腔相通。(3)白線疝內(nèi)容物回聲特征:①較均質(zhì)的中低回聲,邊界較模糊(內(nèi)容物為脂肪組織);②不均質(zhì)中等或稍強(qiáng)回聲(內(nèi)容物為大網(wǎng)膜);③不均質(zhì)的強(qiáng)弱相間回聲或見(jiàn)管狀結(jié)構(gòu)(內(nèi)容物為大網(wǎng)膜和腸管);④疝內(nèi)可見(jiàn)不同程度的液性暗區(qū)(伴有積液)。(4)疝內(nèi)容物的活動(dòng)度:當(dāng)坐位或站立位配合乏氏動(dòng)作時(shí),無(wú)疝囊的疝內(nèi)容物見(jiàn)緩慢的穿梭滑動(dòng);有疝囊的白線疝見(jiàn)疝囊增大,疝內(nèi)容物增多,平臥且探頭在包塊上方加壓后,見(jiàn)前者內(nèi)容物緩慢地回納入白線的深面,后者內(nèi)容物可部分或完全回納入腹腔。嵌頓性疝或難復(fù)性疝的患者,其疝囊的大小和疝內(nèi)容物則不隨體位和乏氏動(dòng)作改變或變化較小。(5)白線疝的彩色多普勒特點(diǎn):可復(fù)性及難復(fù)性疝,當(dāng)疝內(nèi)容物為脂肪組織時(shí),彩色多普勒(CDFI)示星點(diǎn)狀血流信號(hào);當(dāng)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時(shí),CDFI示點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào),脈沖多普勒(PW)可探及低速高阻動(dòng)脈頻譜和低速連續(xù)靜脈頻譜。當(dāng)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜和腸管時(shí),CDFI示點(diǎn)狀、短棒狀或小分枝狀血流信號(hào),PW可探及低速高阻動(dòng)脈頻譜和低速連續(xù)靜脈頻譜。對(duì)于嵌頓性疝和絞窄性疝,疝內(nèi)容物如發(fā)生壞死時(shí),CDFI示:其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示[7]。

綜上所述,高頻超聲局部直接探查方法簡(jiǎn)便、易行,無(wú)痛苦,由于其能清晰地顯示疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物及與周圍組織的關(guān)系,結(jié)合乏氏動(dòng)作和彩色多普勒血流信息,能明確診斷疝是否嵌頓及嵌頓的程度,可為臨床制定治療方案提供可靠的依據(jù)。同時(shí),對(duì)白線疝所形成腫塊的診斷提供了便捷、實(shí)用、特異性高的檢查方法,因此,可作為白線疝診斷的常規(guī)影像檢查。

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