藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)目標(biāo)是“物有所值”
——對(duì)話中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院李洪超

本刊記者◎姚寶瑩

最近，在我國(guó)的新醫(yī)改方案中，尤其是關(guān)于基本藥物目錄治理的配套文件中，“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”的概念被頻繁提及。記者深入多家醫(yī)院做了一些調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)生、藥師對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在臨床的應(yīng)用心存疑慮，還有一些醫(yī)生打著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的旗號(hào)一味開貴藥。那么，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究能否應(yīng)用于臨床？該怎樣指導(dǎo)臨床用藥？……帶著諸多的疑問，本期《對(duì)話》邀請(qǐng)了中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院的李洪超，針對(duì)當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者的困惑做了詮釋，讓我們對(duì)我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究現(xiàn)狀有了一定程度的了解。

記者：李老師您好，請(qǐng)您介紹一下藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門怎樣的學(xué)科？研究的目的是什么？

李洪超：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法來研究和評(píng)估藥物治療成本與效果及其關(guān)系的邊緣學(xué)科。研究任務(wù)主要是通過成本產(chǎn)出分析對(duì)比不同的藥物治療方案或藥物治療方案與非藥物干預(yù)方案的優(yōu)劣，從而為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)決策提供科學(xué)的依據(jù)。目的是使有限的醫(yī)療保健資源能最大限度地發(fā)揮效率。

記者：我接觸到的一些臨床藥師都認(rèn)為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)搞科研還行，但是臨床應(yīng)用上很多內(nèi)容很難量化，對(duì)此您怎么看？

李洪超：持這種觀點(diǎn)的臨床藥師的確表述出了國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，但是他們對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)如何發(fā)揮作用在理解方面可能有一些誤解。我們不能把藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究和應(yīng)用混為一談，藥師或者醫(yī)師的本職工作不是做研究，而是提供藥學(xué)或者醫(yī)學(xué)服務(wù)。所以，并不是要求每一名藥師或醫(yī)師都能去做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，而是在一定的制度安排下，要求藥師或者醫(yī)師的臨床實(shí)踐能夠符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則。除此之外，在開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的過程中，也需要一些臨床藥師或者醫(yī)師發(fā)揮重要的作用。

“臨床實(shí)際工作中很難量化”并不能說明藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究難以開展，例如歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開展了大量藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的量化研究；再如新藥的安全性和有效性研究的臨床試驗(yàn)同樣存在很多很難量化的變量，但是國(guó)內(nèi)的新藥臨床試驗(yàn)已經(jīng)開展了很多年，并且已經(jīng)成為了新藥上市前評(píng)價(jià)的必需證據(jù)。

記者：據(jù)我所知，國(guó)內(nèi)很多新藥臨床試驗(yàn)存在漏洞，以致很多新藥的安全性和有效性并不是很可靠。那么在根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究制定處方集和臨床診療規(guī)范時(shí)應(yīng)該注意什么呢？

李洪超：國(guó)內(nèi)新藥臨床試驗(yàn)的現(xiàn)狀的確不讓人放心，有些方面做得還不夠規(guī)范。根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來制定處方集和臨床診療規(guī)范時(shí)，需要注意以下幾個(gè)問題：一、在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過程中，有很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)容易受到研究者人為選擇的影響，最終會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。因此，只有符合一定質(zhì)量要求的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果才可以用來幫助制定處方集和臨床診療規(guī)范。二、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)是重要依據(jù)，但不應(yīng)該是惟一依據(jù)。開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究者不能代替決策者，只能為決策者提供決策依據(jù)，而且經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)只是各種證據(jù)中的一種，除此之外，決策者還需要考慮其他的問題，如倫理道德問題、患者的支付能力問題、藥品的獲得性問題等。三、根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究制定處方集和臨床診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。目前已經(jīng)開展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究可能不足以支持制定處方集和臨床診療規(guī)范，但是隨著開展研究的數(shù)量增加以及同類研究的多次開展，所提供的證據(jù)也更趨科學(xué)合理。

記者：也有醫(yī)生認(rèn)為合理用藥安全、有效是最重要的，可現(xiàn)實(shí)往往是“有效的不一定經(jīng)濟(jì)，經(jīng)濟(jì)的也不一定有效”，如同樣成分的合資藥品就是比國(guó)產(chǎn)藥好，那么藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的意義又何在呢？

李洪超：“有效的不一定經(jīng)濟(jì)，經(jīng)濟(jì)的也不一定有效”只是兩種可能的情況，除此之外，還有其他情況更有吸引力，如“既有效又經(jīng)濟(jì)”。這里所說的“經(jīng)濟(jì)”不是指“便宜”，而是指“物有所值”或“性價(jià)比高”。做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的目的，不是一定要找到既便宜又有效的理想方案，而是盡可能找到最“物有所值”的方案。做藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，主要是基于某個(gè)特定人群的平均情況來選擇最優(yōu)方案，從而來指導(dǎo)對(duì)該人群中大多數(shù)人來說都很重要的藥品定價(jià)、藥品補(bǔ)償?shù)日叩闹贫ā木唧w的某個(gè)個(gè)人角度出發(fā)，基于社會(huì)平均情況作出的最優(yōu)判斷可能并不適合他，但是這種情況肯定不是大多數(shù)。這就好像多數(shù)藥物治療疾病的有效率不是百分之百，對(duì)于具體的某一個(gè)病人可能就是無效的，但是我們不能以此來否定新藥臨床試驗(yàn)中得出的藥物有效率的數(shù)據(jù)。

記者：現(xiàn)在，過度醫(yī)療現(xiàn)象大行其道，據(jù)悉，目前醫(yī)院40%～50%的收入是靠賣藥獲得，如果按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求來用藥，醫(yī)院收入必然驟降，醫(yī)院會(huì)甘愿執(zhí)行嗎？

李洪超：首先，“過度醫(yī)療”與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)并不是完全直接相關(guān)的問題。我們所說的“過度醫(yī)療”很多時(shí)候是指醫(yī)生向病人提供的醫(yī)療服務(wù)（包括檢查、治療、用藥和住院等）數(shù)量超過病人實(shí)際需要的數(shù)量；而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)注的問題是病人使用的治療方案與其他備選方案相比是否更加經(jīng)濟(jì)，可以說是一個(gè)“質(zhì)量”的問題。

如果要求醫(yī)院按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求用藥，有一些價(jià)格過高的藥品的確可能會(huì)減少使用，使醫(yī)院收入下降。醫(yī)院很可能不會(huì)執(zhí)行。要醫(yī)院執(zhí)行，必須要有明確具體的臨床處方集和診療規(guī)范等文件的約束。

記者：也有醫(yī)生擔(dān)心，如果治療都模式化了，醫(yī)生的價(jià)值就會(huì)大打折扣。例如有一家醫(yī)院正在做抗菌藥物的臨床合理使用，藥學(xué)部給醫(yī)生界定只能用二代頭孢或一代頭孢，可是醫(yī)生認(rèn)為二代頭孢、一代頭孢種類太少，只有頭孢呋辛、頭孢唑啉等區(qū)區(qū)幾種，于是醫(yī)生并不按照藥學(xué)部的要求全部使用界定好的抗生素。對(duì)此您怎么看？

李洪超：你說的這種情況確實(shí)存在，但是很多時(shí)候治療的“模式化”帶來的好處可能更大。例如，可以提高臨床決策的效率，減少臨床不合理治療的出現(xiàn)，降低病人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)等。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平?jīng)Q定了對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)和治療尚處于不同的水平，我們需要客觀權(quán)衡“治療模式化”可能帶來的好處和壞處，很多常見的、有相對(duì)成熟的治療方法的疾病，是可以通過制定治療指南給病人和社會(huì)帶來好處的。另外，疾病治療指南也是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷累積而動(dòng)態(tài)優(yōu)化的。

醫(yī)生之所以抵制這項(xiàng)改革，有三種可能。第一，可以選擇的抗菌藥物范圍的確太小，難以滿足臨床治療疾病的需要。第二，抗菌藥物范圍確定得科學(xué)合理，能夠滿足臨床治療疾病的需要，但是與醫(yī)生的用藥習(xí)慣（直覺判斷）不符。第三，抗菌藥物范圍確定得科學(xué)合理，能夠滿足臨床治療疾病的需要，但是醫(yī)生治療疾病以外的其他利益會(huì)受到影響。如果真實(shí)原因是第一種情況，那么就表明制定臨床用藥的指南文件需要基于科學(xué)的依據(jù)，不能一味追求單個(gè)目標(biāo)而脫離實(shí)際。如果真實(shí)原因是第二種情況，我們就需要通過各種途徑讓臨床醫(yī)生了解更多有關(guān)用藥的科學(xué)證據(jù)。如果真實(shí)原因是第三種情況，那就不是這項(xiàng)改革本身的問題，而需要從其他對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生激勵(lì)作用的關(guān)鍵因素中考慮。

記者：新醫(yī)改方案中提到了要“對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度”，請(qǐng)您解讀這一制度具有怎樣的意義？之前也曾提過藥物的上市前評(píng)價(jià)和上市后的再評(píng)價(jià)，可是一直沒有落實(shí)，您認(rèn)為難在哪里？

李洪超：新醫(yī)改中的這一提法，說明了我國(guó)衛(wèi)生部門的決策者開始關(guān)注藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)等政策中的應(yīng)用。其中專門提到“新藥和專利藥品”，可能是因?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)從理論上看，應(yīng)用于“新藥和專利藥品”更有價(jià)值，在其上市前就完成評(píng)價(jià)，可以用來指導(dǎo)藥品定價(jià)等。但是，這里也提到了“逐步實(shí)行”，也就是說在短期內(nèi)還不可能對(duì)此提出強(qiáng)制要求。目前國(guó)內(nèi)還沒有一個(gè)政府部門提出藥品上市前或上市后的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)要求，出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)狀的原因很多，如研究隊(duì)伍問題、研究經(jīng)費(fèi)問題、產(chǎn)品特征問題、評(píng)價(jià)規(guī)范指南問題等。但是，近期國(guó)內(nèi)開展的各種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的實(shí)證研究、研討會(huì)、成立研究組織等方面都發(fā)生了很多新變化，這說明藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究在國(guó)內(nèi)正在加速發(fā)展。

記者：那么現(xiàn)在我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究達(dá)到一個(gè)怎樣的層次了？我注意到有些醫(yī)院的消化科已經(jīng)有了一些不同的固定療法，如幽門螺桿菌感染的治療有四聯(lián)療法、三聯(lián)療法、二聯(lián)療法，還有了一些療效的對(duì)比，這屬于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)范疇嗎？

李洪超：目前國(guó)內(nèi)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)仍然處于一個(gè)較為初級(jí)的發(fā)展階段，這個(gè)階段的主要特征是實(shí)證研究數(shù)量逐年增加、研究質(zhì)量開始提高、研究方法從學(xué)習(xí)到應(yīng)用并逐步規(guī)范?！隘熜У膶?duì)比”嚴(yán)格說來不屬于完整的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（full evaluation），最多可以看成是部分評(píng)價(jià)（partial evaluation）。完整的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有兩個(gè)基本要求：一是要求有多個(gè)備選方案之間的比較；二是要求同時(shí)評(píng)價(jià)每一個(gè)備選方案的成本和產(chǎn)出。“療效的對(duì)比”只滿足第一個(gè)要求，不滿足第二個(gè)要求。

記者：非常感謝您接受我的采訪，最后我想問一下，關(guān)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用效果，您的期待值如何?

李洪超：每一個(gè)理論或者學(xué)科，都只能幫我們解決某一個(gè)方面的問題，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也一樣。不能因?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)不是萬能的而否定它，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在國(guó)內(nèi)的研究和應(yīng)用存在困難，很可能不是由這門學(xué)科本身引起的，而是由很多外因所引起。只要我們承認(rèn)我們這個(gè)國(guó)家或社會(huì)還不能滿足每一個(gè)人在醫(yī)療服務(wù)方面的需要，那么用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來指導(dǎo)哪些醫(yī)療需要應(yīng)當(dāng)優(yōu)先滿足以及應(yīng)當(dāng)通過哪些衛(wèi)生資源來滿足的決策就是有必要的。