王小英 劉德純 王玉華 鐘萍萍

1 病例報告

患者女性，60歲，于2007年12月無意間發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，至外院就診腹部CT示腸系膜根部不規(guī)則軟組織腫塊，考慮淋巴瘤可能性大，腹膜后多個小淋巴結，遂行手術切除腸系膜根部腫塊送病理檢查，免疫組化:(空腸系膜)濾泡細胞L26(+)、bcl-2(+)、CD3(－)、cyclinD(－)，診斷為濾泡性淋巴瘤，1級。2008年1月查全身PET/CT示:腹腔及腹膜后多發(fā)病灶，代謝活躍，符合淋巴瘤，其他部位未見腫瘤。明確診斷后建議患者進行化療，但患者拒絕。至別院就診，服中成藥如六神丸、平消膠囊等中藥治療至今，之后患者定期復查，病情穩(wěn)定無進展。近1周患者口腔黏膜疼痛，左頸部淋巴結腫大，為求進一步治療來我院就診。2010年6月23日門診擬“確診非霍奇金淋巴瘤2年余，左頜下淋巴結腫大3月”為主訴入院。腹部彩超:腹腔內(位于臍周)沿腹主動脈旁見多個實質低回聲結節(jié)，大部分結節(jié)相互融合成一大團塊，范圍約58 mm×48 mm×22 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，內部回聲尚均勻，大團塊周邊還見幾個散在的低回聲結節(jié)，直徑為12～20 mm，呈橢圓型，內部回聲均勻。肝、脾、胰未見明顯異常。診斷:腹腔內腹主動脈旁多個實質性結節(jié)，考慮淋巴瘤可能。腹部CT示:后腹膜可見多個腫大淋巴結，最大1個為15 mm×6 mm。肝、脾、胰腺未見明顯異常改變。診斷:腹膜后多個腫大淋巴結，建議結合臨床。頸部彩超:雙側頸部均可見多個大小不一的低回聲團塊，邊界清晰，內部回聲欠均勻，其中左側大者32 mm×16 mm，右側大者19 mm×10 mm。診斷:雙側頸部多發(fā)實性團塊，考慮為腫大淋巴結。鏡下:(左頜下)淋巴結正常結構破壞，腫瘤濾泡明顯增生、擴大，遍布于節(jié)內彌漫生長，腫瘤濾泡多數(shù)為圓形或橢圓形，部分形態(tài)不規(guī)則，大小不一，出現(xiàn)背靠背密集排列現(xiàn)象;濾泡生發(fā)中心消失，以中心細胞、中心母細胞增生為主，核分裂像易見。免疫組化結果:左頜下瘤細胞 bcl-2(+++)、CD10(+++)、CD20(+++)、CD79a(+++)、CD3(－)、CD45RO(－)、S-100(－)、Ki-67(+)，病理診斷為濾泡性淋巴瘤，2級。

2 討論

濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，F(xiàn)L)是濾泡中心B細胞發(fā)生的淋巴瘤，一般表現(xiàn)為反復的無痛性多個淋巴結腫大，尤其以腹股溝淋巴結受累為常見，但也可見于結外如胃腸道、軟組織、皮膚等其它部位。多數(shù)患者在診斷時已有廣泛擴散，如累及到外周和中央(胸、腹)淋巴結及脾。本例患者首先發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，當時無自覺不適，手術發(fā)現(xiàn)腫塊位于空腸腸系膜，病理診斷:空腸系膜淋巴結濾泡型淋巴瘤，1級。2年后出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，腹膜可見多個腫大淋巴結。這種首先發(fā)生在腹腔腸系膜，然后累及其它部位淋巴結的現(xiàn)象比較少見，且尚未報道，而發(fā)生在腹腔的闌尾國內報道1例［1］。

濾泡性淋巴瘤的分級根據(jù)WHO推薦的三級制分級法(1～3級)［2］，即計數(shù)10個40倍hpf中的中心母細胞絕對數(shù)，10個hpf應選擇不同的具有代表性的濾泡，而不應只選擇大細胞多的濾泡。所有標本都應用于鏡檢。本例6枚淋巴結全部取材并用于鏡檢。中心母細胞計數(shù)達10個/hpf左右，判讀為2級，較2007年診斷時有所提高，表明其惡性程度有所進展，且病變范圍有所擴大。

淋巴瘤的診斷必須借助免疫組織化學，本例濾泡性淋巴瘤bcl-2、CD10、CD20、CD79a均呈陽性表達，與患者首次就診時診斷基本一致。鑒別診斷中，需與慢性淋巴細胞性淋巴瘤/小淋巴細胞性淋巴瘤、濾泡反應性增生等相鑒別。慢性淋巴細胞性淋巴瘤的淋巴結腫大，結構破壞，假濾泡形成，病變以小淋巴細胞為主，核分裂像極少見，結合免疫組織化學等可以鑒別。濾泡反應性增生的淋巴結正常結構存在，濾泡多位于淋巴結皮質，濾泡大小及形態(tài)差異大，生發(fā)中心境界清楚，包膜或結外無浸潤等可以鑒別。

濾泡性淋巴瘤的預后與組織學分級有關，1～2級為惰性淋巴瘤，不易治愈，3級有較強的侵襲性，但如果采用較強治療方法有治愈的潛在可能性。由于本例患者診斷淋巴瘤以來拒絕化療，而是吃些中成藥來治療，2年后出現(xiàn)多處淋巴結累及。濾泡性淋巴瘤有30%最終會轉變?yōu)閺浡源驜細胞淋巴瘤，目前也沒有特效藥物可以治愈。近些年來，bcl-2開始作為1個新的分子靶點來治療B細胞淋巴瘤，結果表明可以延長生存期和提高患者生存質量［3］，但具體的作用機制還有待進一步研究。

［1］ 謝 蘊，潘玉林，金曉龍，等.闌尾原發(fā)性濾泡性淋巴瘤一例報道及文獻復習〔J〕.上海交通大學學報(醫(yī)學報)，2009，7(29):889.

［2］ Jaffe ES，Harris NL，Harald Stein，et al.造血與淋巴組織腫瘤病理學與遺傳學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:177.

［3］ Reed JC，Stein C，Subasinghe C，et al.Antisense-mediated inhibition of BCL2 proto-oncogene expression and leukemic cell growth and survival:comparisons of phosphodiester and phosphorothioate oligodeoxynucleotides〔J〕.Cancer Res，2009，5:6565.