李華鵑，楊玉萍，徐曉紅（通訊作者）

（1廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524001）

（2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001）

甲狀腺濾泡型腫瘤是常見的甲狀腺腫瘤類型，主要分為濾泡腺瘤和濾泡癌。濾泡癌約占所有甲狀腺惡性腫瘤的10～15%[1]，可分為微小浸潤型及廣泛浸潤型兩種亞型，其惡性風(fēng)險較高，易發(fā)生骨及肺的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。目前，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的鑒別存在局限性[3]，術(shù)前鑒別診斷甲狀腺濾泡型腫瘤仍是臨床的一大難題。而超聲已成為術(shù)前診斷甲狀腺腫瘤的首選影像學(xué)方法，近年來，已有學(xué)者研究鑒別濾泡腺瘤和濾泡癌的超聲征象，可看出超聲在診斷甲狀腺濾泡型腫瘤中發(fā)揮重要的作用。本文就超聲在診斷甲狀腺濾泡型腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲

甲狀腺濾泡型腫瘤的二維超聲顯示結(jié)節(jié)的回聲、暈環(huán)、鈣化及血流信號等情況。

1.1 結(jié)節(jié)回聲

既往研究[4,5]表明，濾泡癌多為低回聲，而濾泡腺瘤多呈等回聲或高回聲，可能是與濾泡癌的濾泡上皮細(xì)胞數(shù)量增多，膠質(zhì)成分相對減少，不易形成反射界面有關(guān)。與之相反，濾泡腺瘤內(nèi)含有增生的濾泡上皮及充滿膠質(zhì)的濾泡腔，而膠質(zhì)與濾泡上皮聲阻抗差大，產(chǎn)生較復(fù)雜的反射界面，所以多表現(xiàn)為高或等回聲[5]。Sillery等[6]提出濾泡癌中增殖迅速的癌細(xì)胞破壞了正常的濾泡結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致癌組織回聲低于周圍正常的甲狀腺實質(zhì)而表現(xiàn)為低回聲，低回聲是濾泡癌的獨(dú)立危險因素。另Kuo等[7]報道92%的良惡性濾泡型腫瘤都表現(xiàn)為內(nèi)回聲不均勻。因此，提出了兩個新的超聲特征，即“結(jié)中結(jié)”和“小梁形成”?！敖Y(jié)中結(jié)”是指甲狀腺腫瘤內(nèi)具有多個結(jié)節(jié)樣改變。而“小梁形成”表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)輪輻狀回聲。根據(jù)多因素分析發(fā)現(xiàn)“結(jié)中結(jié)”、鈣化是鑒別濾泡癌和濾泡腺瘤的獨(dú)立因素。而謝文婷等[8]研究結(jié)果表明超聲圖像中發(fā)現(xiàn)“小梁形成”有助于判斷為濾泡癌。

1.2 結(jié)節(jié)暈環(huán)

暈環(huán)是指圍繞結(jié)節(jié)周邊的低回聲帶，可分為不規(guī)則暈環(huán)、規(guī)則暈環(huán)[9]。暈環(huán)的出現(xiàn)一般與甲狀腺結(jié)節(jié)本身的包膜、包膜周圍的血管繞行、甲狀腺組織受壓萎縮、炎性滲出等有關(guān)[10]。規(guī)則暈環(huán)常出現(xiàn)在甲狀腺腺瘤中。而濾泡癌因癌細(xì)胞局部突破包膜，引起纖維組織反應(yīng)性增生明顯，當(dāng)癌細(xì)胞繼續(xù)突入周圍正常的甲狀腺組織較深時，在聲像圖上常表現(xiàn)為不規(guī)則暈環(huán)或暈環(huán)消失，甚至可呈邊緣不光整[10]。有研究[11]顯示，不規(guī)則暈環(huán)對診斷濾泡癌具有較高的陽性預(yù)測值。

1.3 結(jié)節(jié)鈣化類型

鈣化類型包括無或大彗星尾、粗大鈣化、周邊鈣化及微鈣化[12]。Kuo[7]等研究發(fā)現(xiàn)鈣化的出現(xiàn)與濾泡癌高度相關(guān)，可作為鑒別診斷濾泡癌與濾泡腺瘤的獨(dú)立因素。Lai等[13]研究表明與微小浸潤型濾泡癌相比，微鈣化更常見于廣泛浸潤型濾泡癌。由于濾泡癌無砂粒體結(jié)構(gòu)，其與乳頭狀癌的微鈣化有一定區(qū)別，多表現(xiàn)為零星點(diǎn)狀鈣化或粗大鈣化[14]，可能與生長旺盛的腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)部組織易出血或壞死，繼而發(fā)生鈣鹽沉積有關(guān)。有研究[15]提出周邊鈣化是濾泡癌的包膜受癌細(xì)胞長時間的侵襲反應(yīng)性增生而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的鈣化模式，表明癌細(xì)胞有足夠的時間發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡型腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)伴周邊鈣化時，應(yīng)考慮為濾泡癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

1.4 結(jié)節(jié)血流信號情況

結(jié)節(jié)血流信號可分為以中央型血流為主、以邊緣型血流為主及無血流信號。有研究[16]認(rèn)為彩色多普勒超聲有助于鑒別診斷濾泡型腫瘤的良惡性，中央型血流在預(yù)測濾泡型腫瘤惡性程度中的特異度為86%，敏感度為85%。Choi等[17]研究發(fā)現(xiàn)相比于濾泡腺瘤，濾泡癌更常見內(nèi)部顯著豐富且不規(guī)則的血流信號，而濾泡腺瘤內(nèi)部血流較少，主要表現(xiàn)為周邊環(huán)繞血流信號。提出要結(jié)合結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流信號及其他臨床因素來預(yù)測濾泡型腫瘤的惡性潛能。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像技術(shù)通過定性或定量評估組織的硬度來鑒別良惡性結(jié)節(jié)，包括應(yīng)變彈性成像及剪切波彈性成像。

馬云初等研究發(fā)現(xiàn)濾泡癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部彈性較低、周邊彈性增高，而且結(jié)節(jié)周邊在應(yīng)變彈性圖上呈現(xiàn)寬而不規(guī)則的不均勻藍(lán)色區(qū)帶，可能是因為癌細(xì)胞浸潤周圍的包膜，纖維組織不斷地增生致包膜增厚，使結(jié)節(jié)周邊較內(nèi)部腺體的彈性更硬。李寧等[18]研究以聲脈沖輻射力彈性成像（VTI）評分法診斷濾泡型腫瘤的最佳診斷點(diǎn)為2分，其敏感度及特異度分別為95.24%、56.98%。濾泡腺瘤組多表現(xiàn)為腫塊周邊偏硬，內(nèi)部硬度同腺體相似；濾泡癌組多表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部偏硬，硬度高于周圍腺體，兩組彈性評分構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究[19]應(yīng)用聲觸診組織定量法（VTQ）評估濾泡型腫瘤，發(fā)現(xiàn)濾泡癌結(jié)節(jié)的剪切波速度（SWV）平均值是（2.11±0.22）m/s，而濾泡腺瘤結(jié)節(jié)的是（1.78±0.28）m/s，濾泡癌的SWV平均值明顯高于濾泡腺瘤，認(rèn)為其可能與惡性腫瘤組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，含有較多的纖維組織、鈣化灶等有關(guān)，因此其硬度較良性結(jié)節(jié)及正常組織高。以1.84 m/s為SWV最佳臨界值時，其敏感度和特異度分別為82.4%、73.9%。而超聲彈性成像在濾泡型腫瘤中的研究較少，其診斷價值仍有待研究。

3 超聲造影

超聲造影通過造影劑顯示出腫瘤內(nèi)部及周圍組織微血流灌注情況。李寧等[18]對濾泡型腫瘤造影模式分析，發(fā)現(xiàn)濾泡腺瘤呈周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊與周圍腺體分界清晰；濾泡癌呈低增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊與周圍腺體分界不清晰。超聲造影診斷濾泡型腫瘤的敏感度為83.33%，特異度為72.09%。目前關(guān)于超聲造影的研究很少，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，常規(guī)超聲、超聲彈性成像及超聲造影在診斷甲狀腺濾泡型腫瘤中發(fā)揮重要的作用。常規(guī)超聲分析甲狀腺濾泡型腫瘤的聲像圖特征，聯(lián)合彈性成像有助于評估腫瘤的硬度，聯(lián)合超聲造影有助于明確腫瘤的血流灌注情況，鑒別其增強(qiáng)范圍及與周圍腺體的關(guān)系，有效地減少不必要的誤診及漏診。