熊冬林

（江西省德安縣中醫(yī)院 德安 330400）

隨著社會(huì)人口的老齡化，髖部骨折的發(fā)生率不斷增高，股骨粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的髖部骨折，多發(fā)于65歲以上的老年人。由于動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定后能很好地恢復(fù)股骨的頸干角，且對(duì)骨折斷端可產(chǎn)生加壓力，目前已成為股骨粗隆間骨折的常用標(biāo)準(zhǔn)固定方法[1]。我科2004年3月～2009年6月間采用DHS治療股骨粗隆間骨折患者97例，大多療效滿(mǎn)意，其中13例手術(shù)治療失敗?，F(xiàn)將失敗病例分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男5例，女8例；年齡47～89歲，平均年齡70.7歲；骨折原因均為髖部外傷；參照 Tronzo和 Evans分類(lèi)法[2]：II型 3例，III型4例，IV型5例，V型1例。合并高血壓4例、糖尿病1例、慢性支氣管炎3例，均經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥牽引床牽引復(fù)位，C臂透視確定骨折塊復(fù)位良好，頸干角恢復(fù)，維持牽引，于患肢大腿外側(cè)切口切開(kāi)，打入135°動(dòng)力髖螺釘固定，術(shù)后常規(guī)引流24～48h，早期開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮。術(shù)后定期行X線檢查了解骨折愈合及內(nèi)固定的情況。

1.3 內(nèi)固定失敗的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)位不良頸干角未恢復(fù)，內(nèi)固定松動(dòng)髖內(nèi)翻，加壓釘切割股骨頭頸穿釘，鋼板拔釘，鋼板折斷，髖螺釘退出。

2 結(jié)果

內(nèi)固定失敗13例 （占13.4%），包括髖內(nèi)翻5例、拉力螺釘穿破股骨頭4例、下肢旋轉(zhuǎn)畸形2例、螺釘退出1例、鋼板拔釘1例，失敗病例均表現(xiàn)出不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛、下肢短縮、跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。其中Ⅲ、Ⅳ、V型骨折皆屬于不穩(wěn)定骨折共10例，占所有失敗病例數(shù)的76.9%；Ⅱ型穩(wěn)定骨折3例，占23.1%；本組無(wú)I型失敗病例。

3 討論

股骨粗隆間骨折多為老年人，均有不同程度的骨質(zhì)疏松，且常合并心腦血管、骨關(guān)節(jié)等方面的疾病，因跌倒粗隆受直接撞擊所致。保守治療需遵循的肢體制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床使骨折畸形愈合及傷側(cè)下肢短縮發(fā)生率明顯增加，且會(huì)誘發(fā)肺部、泌尿系感染等疾病，從而喪失生活自理能力甚至危及生命。多數(shù)學(xué)者主張股骨粗隆部骨折只要患者能耐受應(yīng)盡早手術(shù)治療，以防止骨折后長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的各種甚或致命的并發(fā)癥，減少病死率，并提高患者的生活質(zhì)量[3]。因此，手術(shù)治療也成為了股骨粗隆間骨折的基本治療方法。牢固的內(nèi)固定是骨折愈合的關(guān)鍵，而骨折能否獲得牢固內(nèi)固定取決于以下因素：（1）骨骼質(zhì)量，（2）骨折類(lèi)型，（3）骨折復(fù)位質(zhì)量，（4）內(nèi)固定物設(shè)計(jì)，（5）內(nèi)固定物在骨骼中的置放位置。分析本組失敗病例我們認(rèn)為影響股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定療效不佳的主要因素如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 股骨粗隆間骨折多為老年人，術(shù)前除處理好其它系統(tǒng)的并發(fā)癥外，應(yīng)綜合考慮到老年人骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)。因老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)內(nèi)空隙增加，螺釘擰入后把持作用下降，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)；同時(shí)由于骨質(zhì)疏松骨質(zhì)脆性增加，故股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折，其穩(wěn)定性差，復(fù)位困難。因此術(shù)前應(yīng)充分考慮骨折的特點(diǎn)選擇合適的內(nèi)固定材料，確立合理的內(nèi)固定方式。

3.2 術(shù)中操作不當(dāng) 術(shù)中能否獲得良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，良好的復(fù)位不但能使骨折端的穩(wěn)定性增加，同時(shí)也縮短了骨折愈合的時(shí)間。頭釘置放的位置是否合理能有效地防止頭頸切割、穿釘、松動(dòng)等情況的發(fā)生。頭釘?shù)奈恢脩?yīng)位于股骨頭頸中下1/3偏后，長(zhǎng)度應(yīng)位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5mm，此區(qū)域骨質(zhì)致密，螺釘擰入后有良好的把持作用。

3.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不科學(xué) 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)后，缺乏科學(xué)的訓(xùn)練方法是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因之一。為防止老年人長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，需鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，但在骨折出現(xiàn)骨痂前應(yīng)避免患肢負(fù)重，過(guò)早負(fù)重必將加劇主釘切割頭頸，最終導(dǎo)致穿釘、鋼板松動(dòng)。我們主張?jiān)缙诠δ苠憻拺?yīng)在不負(fù)重情況下活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)及做肢體肌肉的舒縮活動(dòng)，至攝片檢查確定骨折端有骨痂形成才逐步負(fù)重鍛煉。

綜上所述，DHS是治療股骨粗隆間骨折常用的有效的手段，但應(yīng)充分掌握其手術(shù)的適應(yīng)證，確定合理的內(nèi)固定及手術(shù)方式，術(shù)后制定科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在整個(gè)過(guò)程中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)的重要性，讓科學(xué)有效的治療方式貫徹始終，這樣才能有效地避免內(nèi)固定失敗，獲得更好的治療效果。

[1]邱貴興.骨科學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.188

[2]朱通伯,戴越戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.321-325

[3]閻洪印,陳楊.股骨粗隆間骨折早期內(nèi)固定手術(shù)治療的選擇[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17（2）：148