劉汝洋 杜志華 王德利

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 泰安 271000)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年患者也逐漸增多。由于老年患者多伴基礎(chǔ)疾病，為手術(shù)增加了困難和風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎的主要方法，療效確切。本研究旨在探討老年鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)圍手術(shù)期的治療，以提高手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

總結(jié)2006年5月～2010年5月在我科接受功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的老年慢性鼻-鼻竇炎患者62例。年齡60～79歲，平均年齡65.2歲。男性53例，女性9例；病程5～42年，平均11年；首次接受手術(shù)的患者40例，有手術(shù)史患者22例，最多3次。根據(jù)2008年南昌會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行慢性鼻-鼻竇炎臨床分類：其中伴有鼻息肉型55例，不伴鼻息肉型7例。同時(shí)并存其他疾病者61例，其中糖尿病27例，高血壓病54例，冠心病12例，左或右束支傳導(dǎo)阻滯5例，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后2例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例，腦血栓后遺癥4例。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前鼻腔的常規(guī)處理 常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查，鼻竇水平位+冠狀位CT檢查。2008年11月前術(shù)前應(yīng)用類固醇激素噴鼻，口服黏液促排劑，應(yīng)用抗生素，鹽水沖洗鼻腔；2008年11月后術(shù)前加用小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。根據(jù)鼻塞情況可選用1%氯麻液點(diǎn)鼻。

1.2.2術(shù)前并存疾病的處理 詳細(xì)詢問(wèn)病史，系統(tǒng)了解全身情況，在相關(guān)科室協(xié)助下處理并存疾病。對(duì)于糖尿病患者給予糖尿病飲食，口服降糖藥物改為胰島素皮下注射，將血糖穩(wěn)定于輕度高水平狀態(tài)，在6.7～10.0 mmol/L之間。對(duì)于高血壓患者術(shù)前予藥物控制，將血壓控制在160/90 mmHg以下。對(duì)冠心病及心律失常者給予藥物治療，改善心功能，行心臟多普勒彩超及心功能檢查明確心臟耐受能力。對(duì)于腦血栓后遺癥患者術(shù)前7天停止服用阿司匹林；冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者以及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者術(shù)前約5天停止服用華法林，每1～2天復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，正常范圍后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3術(shù)中處理 手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式，以解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關(guān)鍵，盡可能地保留鼻腔及鼻竇的正常和可轉(zhuǎn)歸的病變粘膜。根據(jù)患者情況選擇不同的麻醉方式，全身麻醉48例，局部麻醉14例。手術(shù)時(shí)間最好控制在1 h左右；因病情嚴(yán)重估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，可先行一側(cè)手術(shù)，1周后再行對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)中全程監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，并全程心電監(jiān)護(hù)。

1.2.4術(shù)后鼻腔的常規(guī)處理 術(shù)后膨脹海綿填塞鼻腔，返回病房后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗生素等藥物治療。術(shù)后用藥同術(shù)前，用藥不少于12周。24～48 h取出鼻腔填塞物，以后每天清理鼻腔一次，出院前鼻內(nèi)窺鏡下清理鼻腔一次。術(shù)后1月內(nèi)每周復(fù)查清理鼻腔一次，第2個(gè)月每2周復(fù)查一次，然后根據(jù)病情可每月復(fù)查一次直至6個(gè)月，復(fù)查均在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行。

1.2.5術(shù)后并存疾病處理 常規(guī)不用抗凝藥物。對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者以及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者術(shù)后第5天服用華法林；腦血栓后遺癥患者術(shù)后第4天開(kāi)始服用阿司匹林。術(shù)后每天行神經(jīng)系統(tǒng)查體，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。其他并存疾病處理同術(shù)前，病情變化時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

2 結(jié) 果

62例患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后1周內(nèi)痊愈出院，無(wú)術(shù)后出血或嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后8例患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診治療，無(wú)高血壓危象和心腦血管意外出現(xiàn)。1例患者出現(xiàn)一過(guò)性腦缺血，一側(cè)肢體活動(dòng)受限，經(jīng)擴(kuò)血管治療，很快恢復(fù)。2例患者滲血較一般患者稍多。26例患者出現(xiàn)不同程度的頭痛，予以鎮(zhèn)痛藥物。

3 討 論

隨著生活水平的提高，老年人口的增多，慢性鼻-鼻竇炎在老年人中的發(fā)病率也逐漸增高。老年人臟器功能減退，免疫功能低下，普遍合并有心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎的首選方式。有研究[1]表明，不論疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)范圍，圍手術(shù)期的死亡率隨年齡的增加而遞增。加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，控制好并存疾病，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征并正確處理，從而降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 鼻腔圍手術(shù)期的處理

根據(jù)2008年南昌診療標(biāo)準(zhǔn)[2]給予合理用藥和鼻腔的處理。術(shù)前的合理處理能有效減輕鼻腔、鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng),消除黏膜水腫,縮小鼻息肉的體積,減少術(shù)中出血。術(shù)后合理處理為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了局部生理學(xué)環(huán)境,促使術(shù)腔早日清潔;保持各竇口和鼻道的通暢;防止術(shù)腔粘連和促使鼻黏膜纖毛清除系統(tǒng)功能的恢復(fù)[3]。

3.2 并存疾病的圍手術(shù)期處理

有研究[4]提示，圍手術(shù)期死亡率高的致險(xiǎn)事件為：高血壓病、心肌缺血性疾病、其他心臟病、腦血管相關(guān)疾病；并且年齡越大死亡率越高。老年高血壓患者術(shù)前血壓控制在160/90 mmHg以下，血壓控制平穩(wěn)后再安排手術(shù)；但血壓控制也不宜過(guò)低，以防造成心腦血管灌流量不足。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可采用術(shù)中控制性降壓；術(shù)后亦要注意監(jiān)測(cè)血壓。冠心病患者發(fā)生心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)因病情不穩(wěn)定最好不施行手術(shù)；6個(gè)月后，只要沒(méi)有心絞痛，可以按一般的冠心病施行手術(shù)。對(duì)復(fù)雜病例，可請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予藥物改善心功能，提高心臟儲(chǔ)備代償能力。術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后吸氧、鎮(zhèn)痛，注意靜滴液體時(shí)的速度和輸入量，輸液過(guò)多、過(guò)快易誘發(fā)心衰。

對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物和抗血小板聚集藥物的患者，由于患者的凝血機(jī)制處于異常狀態(tài)，術(shù)前有必要對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)和評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)前5天暫停維生素K拮抗劑治療，栓塞中、高危病人需要另行圍手術(shù)期抗凝替代治療。停藥后需每1～2天復(fù)查凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，結(jié)果恢復(fù)正常后可進(jìn)行手術(shù)。服用阿司匹林會(huì)損害血小板功能，而血小板的平均壽命為10天[5]。我們綜合了患者住院情況,選取術(shù)前7天停止服用阿司匹林。因?yàn)槭讋┓萌A法林后至少48 h內(nèi)不會(huì)對(duì)其凝血機(jī)制產(chǎn)生影響，我們選擇取出鼻腔填塞物后第5天開(kāi)始服用華法林，術(shù)后第4天開(kāi)始服用阿司匹林。

糖尿病患者給予糖尿病飲食，口服降糖藥物改為胰島素皮下注射，將血糖穩(wěn)定于輕度高水平狀態(tài)，在6.7～10.0 mmol/L之間。由于術(shù)中、術(shù)后的能量消耗會(huì)加快體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，而增加酮癥酸中毒和心律失常的危險(xiǎn)。所以術(shù)后應(yīng)予以極化液(葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀)靜脈滴注[6]。

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是治療慢性鼻-鼻竇炎的最為有效方法。本研究發(fā)現(xiàn):對(duì)于經(jīng)系統(tǒng)圍手術(shù)期治療的老年慢性鼻-鼻竇炎患者均順利康復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。因此，我們認(rèn)為年齡不再是決定手術(shù)的惟一因素,充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，合理的調(diào)整術(shù)前術(shù)后用藥，是老年慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 吳文溪.老年外科病人病理生理特點(diǎn)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2000,14(1)：3.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)阻.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(南昌)[S].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,44(1)：6-7.

[3] 許庚.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后綜合處理意見(jiàn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001,36(3):237-240.

[4] 徐世元.老年人圍術(shù)期心血管致險(xiǎn)事件的預(yù)測(cè)要素與防治[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè), 2002,23(4):221-221.

[5] 趙渝.應(yīng)用抗凝藥物病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010,30(2)：90-92.

[6] 韓萍.合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009,29(2)：115-117.