王賽男,周敏娜

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院肝膽胰中心,江蘇無錫,214041)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種并發(fā)癥多、死亡率高的危重疾病。此病起病急驟,病情危重,往往可并發(fā)休克、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能衰竭及彌漫性血管內凝血(DIC)[1-3]等,總體死亡率高達20%～30%[4],因此,積極搶救、合理治療與嚴密監(jiān)護是提高救治成功率,降低死亡率的關鍵。本科2005年1月～2009年6月共收治48例重癥胰腺炎患者,經(jīng)非手術治療效果良好,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組48例患者中,男 37例,女 11例,年齡28～75歲,平均52.4歲,重癥急性胰腺炎的診斷均符合 2000年中華外科分會胰腺病學組有關SAP其器官衰竭的臨床和分級標準[5]。因膽道疾病引起者38例,高脂血癥引起者6例,暴飲暴食、飲酒引起者4例。均采用中西醫(yī)結合非手術治療,1例死亡,余皆痊愈出院。

2 護理措施

2.1 心理護理

重癥急性胰腺炎發(fā)病突然,病情危重,患者易出現(xiàn)急躁、焦慮、恐懼心理;此外,由于病程長,患者易產生悲觀消極情緒。通過對患者不斷的安慰、鼓勵,講解有關疾病的知識和必要的治療和護理措施,及時了解患者所需,滿足患者的各種需要,可穩(wěn)定患者的心態(tài),創(chuàng)造舒適安靜的治療環(huán)境,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者能積極地配合治療與護理。

2.2 病情觀察

密切觀察病情變化,使用床邊監(jiān)護儀監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度,每30 min觀察記錄1次;觀察體溫變化,判斷有無繼發(fā)感染,測量體溫4～6次/d;監(jiān)測血電解質、血淀粉酶、血糖、尿淀粉酶等,必要時做血氣分析;觀察腹痛、腹脹的性質和程度,有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛,腸蠕動情況;保持胃腸減壓管通暢,維持有效負壓吸引,觀察引流液的顏色、性質和量,并記錄;觀察并準確記錄24 h液體出入量,為診斷和治療提供依據(jù)。

2.3 對癥處理

SAP疼痛劇烈,呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛,常伴有惡心嘔吐,并有不同程度腹脹、腸鳴音減弱或消失、出現(xiàn)腹膜刺激征等。應加強對疼痛的觀察及評估,按醫(yī)囑給予解痙止痛藥,必要時給予強痛定、杜冷丁止痛。同時關心安慰患者,指導患者減輕疼痛的方法,如松弛療法、皮膚刺激療法等。高熱患者給予物理降溫結合藥物降溫,積極抗感染治療,觀察熱型變化。

2.4 藥物管理

患者由靜脈輸入的液體約2 000～3 000 mL/d。其中包括抗生素、抑制胃酸分泌藥、抑制胰酶分泌藥、改善微循環(huán)藥、能量、維生素、氨基酸、白蛋白、血漿等。要科學地安排各種藥物的輸入順序、滴速,以保證各種藥物的合理應用,維持有效的血藥濃度。需建立2條靜脈通路,保證1條通路專門輸入生長抑素(思他寧3 mg加入生理鹽水50 mL中,輸液微泵維持12 h),維持有效血藥濃度,抑制胰酶分泌。另1條通路輸入其它液體和藥物,注意保護靜脈,使用靜脈留置針。

在使用思他寧過程中,要觀察藥物的不良反應。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),思他寧使用后常見的不良反應為惡心、欲嘔、眩暈、面紅等。如靜脈注射速度大于 50 μ g/min時會有惡心、胸悶、嘔吐現(xiàn)象。如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時,應及時通知醫(yī)生處理,調整用藥。護士應嚴密觀察不良反應,傾聽患者的主訴,交代患者不可自行調節(jié)輸液的速度,防止不良反應的發(fā)生。

本科在SAP治療中常規(guī)行胃腸減壓,并聯(lián)合應用生大黃、清胰湯胃管注入,皮硝外敷等中醫(yī)治療方法,取得了良好療效。祖國醫(yī)學將大黃的作用總結為以下幾點:①大黃具有退熱、抗感染、消炎、抑制多種細菌的作用,能降低毛細血管通透性[6];②改善胰腺微循環(huán)[7];③治療急性胰腺炎可抑制胰酶活性,維護腸黏膜屏障,恢復胃腸功能等作用[8]。而皮硝外敷能促進腹腔內滲出液的吸收,迅速緩解患者腹痛、腹脹癥狀。在治療過程中,要防止胃管扭曲、受壓、折疊、堵塞。要保持胃管的引流通暢,在注入大黃或清胰湯后要再用溫開水注洗胃管前端,防止藥液停留在胃管內堵塞胃管,并夾管60 min,以防止藥液被引流而降低藥效,記錄24 h引流量,觀察胃液的顏色。皮硝外敷使用時告知患者使用方法、目的、使用時間,可將其置于患者腹痛最明顯處或根據(jù)CT片顯示病變部位放置,同時外敷前在患者床單下墊一墊布,皮硝袋上置一毛巾,以防患者使用皮硝后液體外滲至床單、被套并使其受潮變硬而引起不適,如有則應及時更換,保持床單的整潔、干燥、柔軟,使之舒適。

2.5 營養(yǎng)支持與飲食護理

患者病初需嚴格禁食、禁飲水,胃腸減壓[9-10]。按醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持,使胰腺和胃腸道得到充分休息,胰腺處于“靜息”狀,從而減少胰泌素和膽囊收縮素/促胰酶素的分泌,以減少胰腺外分泌[11-12]。待病情明顯好轉、胃腸減壓管拔除、腹痛、腹脹消失后,先給患者試飲2勺溫開水,如無不適感,給患者飲不含蛋白質和脂肪的米湯,少量多餐,不超過100 mL/次,7～8次/d。若無不適主訴,以后逐漸加量,可進食含少量蛋白質和脂肪的半流質,如面條、蛋清、稀飯等。總之,飲食要特別慎重,循序漸進[13]。

2.6 基礎護理

患者絕對臥床休息,做好各項生活護理,滿足患者的需要。指導患者體位以自覺舒適為宜,如彎腰、屈膝仰臥,如有休克,應取中凹臥位,抬高頭胸部 10°～ 20°[14]。抬高下肢 20°～ 30°。對劇痛在床上輾轉不安者要安裝好床欄,以防墜床,周圍不應放置危險物品。做好口腔護理,口渴口干時,給予濕潤口唇、口腔。做好皮膚護理,防壓瘡。保持病室空氣新鮮,注意保暖,勤翻身、叩背,防肺部感染。

2.7 出院指導

出院指導應在出院前1～2 d之內完成。以書面形式制定,并對患者及家屬給予必要的解釋。幫助患者和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識。對患者進行飲食指導,講解飲酒、高脂餐、暴飲暴食與胰腺炎的關系。告知患者癥狀緩解后,可從低脂、低蛋白、低糖的清淡流質開始,逐漸恢復到正常飲食。注意少量多餐,勿食刺激性食物,戒煙戒酒。出院后注意休息,勿疲勞,根據(jù)病情恢復情況,半年后可從事輕體力工作。積極治療膽道疾病,出現(xiàn)癥狀及時就診,防止胰腺炎再發(fā),出現(xiàn)類似癥狀應及時就診。

3 小 結

急性重癥胰腺炎起病急,來勢兇猛,病情變化無常,病死率高。在護理上應首先對患者病情作出正確評估,護士要熟練掌握疾病的有關知識,根據(jù)疾病的特點準確及時地對患者進行監(jiān)測,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？傊?須醫(yī)、護、患三者積極配合搶救,共同努力,才能使其早日康復。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:236.

[2]汪 浩,鄭海文,趙之青,等.中藥治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學院學報,2009,15(5):440.

[3]劉德智,王金磊.血必凈注射液治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2009,26(5):507.

[4]Paul Hayden,Duncan Wyncoll.Severe acute pancreatitis[J].Current Anaesthesia&Critical Care,2008,19:1.

[5]張圣道.重癥急性胰腺炎診治草案(2000年杭州會議)[J].胃腸病學,2002,7(1):53.

[6]徐 萍,呂農華,朱 萱,等.重癥急性胰腺炎非手術治療十年回顧[J].中華消化雜志,2004,24(10):632.

[7]陰建兵,王永奇,楊 坤,等.生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎34例臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,8(2):196.

[8]劉紅梅.大黃及芒硝對重癥急性胰腺炎患者胃腸功能恢復的影響[J].護理研究,2007,21(1B):134.

[9]昌 祥.重癥急性胰腺炎58例治療體會[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2008,33(3):290.

[10]伍敬柱,朱臣昆,王德秀,等.大柴胡湯對急性胰腺炎腹內壓治療療效[J].貴陽醫(yī)學院學報,2009,34(3):325.

[11]曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:319.

[12]郭曉青.急性胰腺炎并腎損害51例臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):299.

[13]王 燕.急性重癥胰腺炎治療中應用腸內營養(yǎng)的護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2008,4(6):67.

[14]殷 磊.護理學基礎[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:154.