朱潔楠

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院,江蘇鹽城,224001)

心臟瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜外科中的常見手術(shù),是治療瓣膜疾病的有效手段。本院自2005年1月至2008年7月共施行心臟瓣膜置換術(shù)116例,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男42例,女 74例,年齡28～70歲,平均49歲;二尖瓣置換83例,主動(dòng)脈瓣置換 17例,二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換16例;均在常規(guī)體外循環(huán)及心肌保護(hù)下手術(shù)。

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)、協(xié)助完善各項(xiàng)檢查、合理用藥,改善心功能,術(shù)后做好血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測、生命體征及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

瓣膜置換術(shù)后并發(fā)心臟壓塞7例,低心排血量綜合征6例,心律失常4例,在ICU床邊緊急開胸4例。治愈114例,無后遺癥,隨訪心功能較前明顯改善,生活質(zhì)量提高,死亡2例,均為在解除心臟壓塞后終因并發(fā)低心排、心源性休克、心力衰竭而死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通,介紹手術(shù)的重要性與必要性及對(duì)今后生活質(zhì)量的影響,以及對(duì)本次手術(shù)安全性的確認(rèn)是樹立患者戰(zhàn)勝疾病信心的有力保證。

術(shù)前訪視:術(shù)前帶患者參觀ICU,熟悉監(jiān)護(hù)室環(huán)境,與ICU醫(yī)護(hù)人員建立良好的信賴關(guān)系,了解儀器設(shè)備的聲光報(bào)警,了解同種成功病例手術(shù)后的康復(fù)要點(diǎn),教會(huì)患者使用呼吸機(jī)時(shí)的各種非語言溝通的技巧,從患者的表情、體態(tài)、眼神、手勢等表現(xiàn)中了解患者的情感及需求,對(duì)患者進(jìn)行無聲的語言功能訓(xùn)練,并教會(huì)患者做深呼吸以及有效咳嗽排痰方法。本組病例在ICU住院期間,生活需求、各類信息得到滿足,術(shù)后治療護(hù)理均能積極配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測:瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前心功能較差,加之術(shù)中心臟的創(chuàng)傷、缺血、缺氧以及麻醉藥物的影響,術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排血量綜合征。因此要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓(包括有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓)、中心靜脈壓、肢端溫濕度、尿量等,定時(shí)擠壓心包、縱隔引流管,保持引流通暢,并觀察引流液的量、色、性狀,如出血量大于4 mL/(kg·h),連續(xù)3 h以上者,就及時(shí)開胸止血。血容量不足時(shí)首先表現(xiàn)為心率增快,快速輸血后心率會(huì)逐漸減慢,血容量不足嚴(yán)重時(shí)才會(huì)引起血壓下降。因此,要及時(shí)補(bǔ)充血容量[1]。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用強(qiáng)心利尿劑,加強(qiáng)心功能的支持。根據(jù)患者情況,術(shù)后適當(dāng)靜脈泵入血管活性藥物,根據(jù)血壓、尿量及時(shí)調(diào)整其用量。

呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù):患者術(shù)后早期常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,以維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定[2]。術(shù)畢進(jìn)入ICU后,即予呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)病情、年齡、體重,設(shè)定呼吸機(jī)模式及參數(shù),定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持氧分壓(PO2)80～100 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)35～45 mmHg,血氧飽和度(SPO2)≥95%,聽診兩肺呼吸音是否清晰對(duì)稱,觀察患者胸廓幅度、呼吸及面色等。觀察呼吸機(jī)是否與患者同步,固定好氣管插管,以防拔脫或插入過深。當(dāng)發(fā)現(xiàn)報(bào)警、患者血?dú)饣虿∏樽兓瘯r(shí)應(yīng)及時(shí)檢查呼吸機(jī)功能、各接頭是否脫落,并及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物。一般每2 h吸痰1次,吸痰前予叩背后充分給氧。痰液粘稠時(shí)可經(jīng)氣管內(nèi)滴入生理鹽水5～10 mL/次,稀釋痰液,使滯留深部小支氣管內(nèi)的痰液隨咳嗽排出[3-4]。吸痰時(shí)間不超過15 s/次,吸引負(fù)壓300～400 mmHg,吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度,如出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難者立即停止操作,接通呼吸機(jī)或手法通氣。

帶管患者清醒后,因無法用言語交流,多數(shù)表現(xiàn)為煩躁。護(hù)士應(yīng)語言溫和,態(tài)度和藹,定時(shí)為患者濕潤口唇,同時(shí)握手溝通,以增加患者的安全感[5]。自主呼吸功能恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲋嫡：蠹纯砂纬龤夤懿骞?行雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。若患者脫管后痰液較多,應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背,每 2 h 1次,取半坐臥位。拔管 2～4 h后適量飲水,可遵醫(yī)囑予以鹽酸氨溴索15 mg+0.9%氯化鈉20 mL霧化吸入每6 h 1次,必要時(shí)口服化痰藥物,以促進(jìn)痰液排出,預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

心律失常的監(jiān)護(hù):瓣膜置換手術(shù)易損傷心肌傳導(dǎo)束而致房室傳導(dǎo)阻滯或心律失常,又由于心臟手術(shù)受體外循環(huán)及原發(fā)病等因素的影響,術(shù)后電解質(zhì)紊亂較為常見,尤其是低鉀血癥最多見。低血鉀會(huì)增加心肌應(yīng)激性,導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常而危及患者生命,必須及時(shí)糾治。因而術(shù)后必須勤查電解質(zhì),及時(shí)補(bǔ)鉀,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L,嚴(yán)重低鉀可引起惡性心律失常[6]。嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率變化,出現(xiàn)心律失常時(shí),迅速查找并糾正誘因,在醫(yī)生指導(dǎo)下行復(fù)律治療。使用臨時(shí)起搏器的患者,固定好起搏導(dǎo)線,檢查起搏性能,觀察起搏信號(hào)與QRS波的關(guān)系及有創(chuàng)血壓波形,評(píng)估機(jī)器工作是否正常有效。

抗凝治療的監(jiān)測:本組病例均為機(jī)械瓣膜置換術(shù),機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療十分重要,因右心血流速度慢,發(fā)生血栓的可能性較大。一般將患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)維持在2.0,凝血酶原時(shí)間(PT)值維持在正常值的1.5倍較理想。因此術(shù)后特別是3個(gè)月以內(nèi)應(yīng)勤查出凝血時(shí)間。服藥期間注意觀察皮膚、粘膜有無出血點(diǎn),若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、尿血、便血等出血傾向,應(yīng)及時(shí)就診檢查,遵醫(yī)囑減量或暫停服用。避免服用影響抗凝治療的藥物和食物,防止意外發(fā)生[7]。

腎功能監(jiān)測:術(shù)后應(yīng)保持尿管通暢,觀察尿液顏色和量,并記錄每小時(shí)尿量,每天監(jiān)測肌酐、尿素氮等生化指標(biāo),若尿量<1 mL/(kg·h),應(yīng)明確原因,排除血容量不足等原因,應(yīng)警惕腎功能不全的可能。

基礎(chǔ)護(hù)理:保持床鋪清潔、干燥、平整,更換被服1次/d,每2 h翻身、拍背1次,定時(shí)按摩受壓部位,以防發(fā)生壓瘡?？谇蛔o(hù)理2次/d,會(huì)陰護(hù)理2次/d,床上擦浴2次/d。

術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo):術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)身體康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一般術(shù)后24～48 h可在床上坐起,15～30 min/次,3次/d,鼓勵(lì)患者自已進(jìn)食,漱口,對(duì)于心功能不全的患者可在床上進(jìn)行力所能及的運(yùn)動(dòng),心功能良好者拔除氣管插管、胃管、尿管、胸管后即可下床活動(dòng),以后視病情逐漸增加活動(dòng)量。

出院指導(dǎo):①用藥指導(dǎo)。遵出院醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝藥物。出現(xiàn)牙齦出血、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、血尿、黑便、月經(jīng)過多等現(xiàn)象時(shí),則提示抗凝藥服用過量,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診?？鼓O(jiān)測方案要求出院后,前2個(gè)月2周1次,2～6個(gè)月2～3周1次,6個(gè)月后2～3個(gè)月1次[8]。發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)使用足量、短程抗生素。②婚育指導(dǎo)。術(shù)后患者可結(jié)婚,視心功能情況逐步恢復(fù)性生活,但要注意節(jié)欲、節(jié)育,女性患者婚后不宜使用避孕環(huán),以免引起慢性炎癥形成病灶。女性患者術(shù)后1～2年心功能良好要求生育者,在整個(gè)懷孕過程中必須與醫(yī)生保持密切聯(lián)系。③養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng),戒煙戒酒,避免受涼感冒,避免情緒激動(dòng),心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng),避免劇烈活動(dòng)。

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