焦英偉,夏航校,孫真權(quán)

(陜西省核工業(yè) 215醫(yī)院普外一科,陜西咸陽 712000)

2003年以來,我們采用主管道切開掛線對(duì)口引流術(shù)治療各種馬蹄形肛瘺 90例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

90例中,男 61例 、女 29例 ,年齡 23～ 73歲,病程 3個(gè)月 ～26年。后馬蹄形 84例,前馬蹄形 6例;高位 19例,低位 71例 ;外口 2～3個(gè) 13例、1～ 2個(gè) 18例、1個(gè) 59例,內(nèi)口 2個(gè) 10例;合并 2～3期內(nèi)痔 13例,外痔 15例。

2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉后取截石位,常規(guī)消毒,稀碘伏消毒肛管直腸。分別選用指診、肛鏡、球頭探針、美蘭試驗(yàn)等檢查,以確定管道走向及外口之間的聯(lián)系、內(nèi)口的位置及數(shù)目。用探針從外口探入,沿瘺管探清管道走行及主管、內(nèi)口的位置和深淺,在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)的肛緣處行梭形切口(肛緣外 1.5～2c m處)切開肛周皮膚、皮下組織,達(dá)中央膿腔,即所謂的“開窗”。前馬蹄在 12點(diǎn)、后馬蹄多在 6點(diǎn)位。探針自中央膿腔探入自內(nèi)口探出,若為低位肛瘺則直接結(jié)扎切除內(nèi)口,若為高位肛瘺則經(jīng)探針導(dǎo)入橡皮筋收緊、掛線。梭形切口的大小視瘺管深淺高低而定,瘺管越深位置越高切口范圍越大。在支管的外口周圍作與肛門呈放射狀的梭形切口,切除瘢痕組織,使外口擴(kuò)大,用刮匙搔刮支管管壁,使之與中央膿腔相通,保留切口之間皮橋,經(jīng)探針導(dǎo)入橡皮條,適度松緊結(jié)扎,即對(duì)口引流。用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗中央切口和支管,以凡士林紗條填入中央膿腔,以利引流,無菌敷料加壓包扎固定,手術(shù)完畢。

術(shù)后即給抗生素 1周左右。每次大便后以消腫止痛湯 (當(dāng)歸、黃柏 、胡黃連、桃仁、秦艽、槐角、澤瀉、大黃 、土茯苓 、白鮮皮 、苦參 、明礬 、重樓 、芒硝各 30g)加水 1000m L,文火煎 30m i n,去渣,以藥氣熏蒸傷口 15m i n,待藥溫降至皮膚溫度時(shí),坐浴 15m i n,每日 1～2次。分別用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑液沖洗主、支道創(chuàng)腔,清除壞死組織及分泌物。主管道創(chuàng)腔放置紗條引流,放置引流條時(shí)要把引流條平整嵌入創(chuàng)面基底部,以保證肉芽組織從基底部生長,防止假性愈合,1周后改用生肌玉紅膏紗條生肌收斂傷口,換藥至痊愈。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：肛瘺內(nèi)外口完全閉合,開放創(chuàng)面完全修復(fù),半年隨訪無復(fù)發(fā)。未愈：肛瘺內(nèi)口外口未閉合,管道內(nèi)仍有分泌物流出或半年內(nèi)復(fù)發(fā)。

4 治療結(jié)果

90例全部治愈,1次手術(shù)治愈 89例,2次手術(shù)治愈 1例(術(shù)后 3個(gè)月左右,經(jīng)支管切開痊愈)。療程 21～54天,平均 28天。術(shù)后隨訪 1～5年未見肛門失禁、肛門前移、畸形愈合和復(fù)發(fā)。

5 討 論

復(fù)雜性馬蹄形肛瘺的管道走行呈復(fù)雜彎曲狀,深度一般超過外闊約肌淺層以上。其發(fā)病初期均會(huì)先形成一中央膿腫,形成主管道,再向兩側(cè)肛周擴(kuò)散,形成支道[1]。切開中央膿腫開窗對(duì)口引流術(shù)治療復(fù)雜馬蹄形肛瘺,意在將復(fù)雜性肛瘺變?yōu)閱渭冃愿丿?降低手術(shù)難度,減小切口面積,縮短治療時(shí)間。無論有多少支管和外口,只要處理好中央膿腔就從根本上截?cái)嗔嗽俑腥镜耐緩健Ｓ捎谑中g(shù)只切開中央膿腔,對(duì)中央膿腔與支管外口之間僅作對(duì)口引流,故可較大程度保留肛周正常組織和皮膚以及減少肛門括約肌損傷,從而縮短愈合時(shí)間,減少術(shù)后瘢痕,避免術(shù)后肛門畸形。

臨床操作時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①正確尋找和處理內(nèi)口,徹底切開中央膿腔,開窗切口的大小應(yīng)與瘺管的高低深淺相關(guān),瘺管位置越高開窗切口范圍就越大,以保證充分引流為度。②高位馬蹄形肛瘺需掛線治療,是利用其慢性切割,使組織剖開與修復(fù)同步進(jìn)行,從而完好的保留肛門括約肌的功能,有效的防止術(shù)后肛門失禁[2]。③待中央切口基底肉芽充分長出后方可去除支管引流條,因?yàn)閮蓚€(gè)外口均在體表,引流通暢,反復(fù)感染的途徑已被截?cái)?故能自然閉合而達(dá)到治愈的目的。過早去除支管引流條可導(dǎo)致瘺管封閉過早,容易復(fù)發(fā),拆除太遲也可能導(dǎo)致瘺管難以愈合。④術(shù)后中央切口基底肉芽生長能否快速、充分填塞切口是術(shù)后治療的關(guān)鍵,采用生肌玉紅膏紗條填塞中央切口,既可以做到充分引流,又具有生肌收斂傷口的作用。⑤合并內(nèi)外痔的處理,其關(guān)鍵是先結(jié)扎肛瘺內(nèi)口兩側(cè)的痔核,以利于手術(shù)視野的暴露和創(chuàng)口引流通暢。

[1]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科技出版社,1996.746-747.

[2]Marvin.corman.結(jié)腸與直腸外科學(xué)(上冊(cè))[M].第 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.356-359.