褚海波，王旭翾

1987年法國Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術（LC），由此開創(chuàng)了微創(chuàng)外科技術的新紀元。經(jīng)歷20多年的發(fā)展歷程，腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，得到普遍認可。腹腔鏡手術能部分取代傳統(tǒng)的外科手術，已被應用于除肝移植以外的所有腹部手術之中。隨著腹腔鏡手術經(jīng)驗的積累，器械的不斷更新，像腹腔鏡下肝葉切除、胰十二指腸切除等高難度的手術屢見大宗病例報道。腹腔鏡與內(nèi)鏡的聯(lián)合應用，互補了各自的不足，拓展了微創(chuàng)技術在膽道、胃腸手術中的應用新途徑。自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）和機器人手術的開展，使微創(chuàng)外科的發(fā)展更具有創(chuàng)新性和實用性，腔鏡技術趨向微電子和計算機技術結(jié)合時代發(fā)展。

1 腹腔鏡在腹部腫瘤治療中的應用

1.1 腹腔鏡在肝臟腫瘤治療中的應用 美國Reich等[1]1991年首次腹腔鏡下實施肝臟淺表小腫瘤局部切除術。Azagra等[2]1996年采用完全腹腔鏡肝左外葉解剖性切除術。周偉平等[3]1994年完成國內(nèi)首例腹腔鏡肝左外葉切除術。從此，腹腔鏡肝臟手術的適應證拓展為肝良性病變（如血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、囊腫、肝腺瘤、肝內(nèi)膽管狹窄并結(jié)石等）和惡性病變（如肝細胞癌、膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等）。手術方式從局部切除術，發(fā)展到肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴大半肝切除等高難度術式。對于肝臟惡性腫瘤，要求腫瘤直徑≤3 cm，切緣距腫瘤的距離>1 cm。一般認為位于Ⅱ～Ⅵ肝段的病變，尤其是淺表和邊緣的，術中暴露清晰，操作相對簡單，適合腹腔鏡手術。而位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ肝段的病變由于靠近膈頂，腹腔鏡下暴露困難。我國以原發(fā)性肝癌多見，患者大多有肝炎和肝硬化的病史，手術耐受性差，對其肝功能要求的指標：①血漿白蛋白濃度>35 g/L；②血清膽紅素濃度<25．65 μmol／L；③15 min血內(nèi)吲哚氰綠滯留率<40%；④凝血酶原時間（PT）不超過正常值的60%[4]。對肝惡性腫瘤腹腔鏡肝切除術近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)剖腹肝切除術，但遠期療效還有待于進一步的隨訪。超聲刀和氬氣刀的應用大大提高了手術的安全性和可靠性。腹腔鏡下超聲可以清楚顯示腫瘤的邊界和大血管的關系以及預切面的情況，輔助腫瘤切除達到合適的切緣要求。浙江大學邵逸夫醫(yī)院普外科提出聯(lián)合應用腹腔鏡區(qū)域性血流阻斷技術、刮吸解剖切肝技術、肝靜脈阻斷技術，能夠提高對術中出血的控制能力，可以從根本上預防氣體栓塞的發(fā)生[5]。

1.2 腹腔鏡在胃腫瘤治療中的應用 腹腔鏡用于早期胃癌切除，手術方法包括腹腔鏡胃腔內(nèi)黏膜切除術（IGMR）、腹腔鏡胃楔形切除術（LWR）以及腹腔鏡胃癌根治術（LAG），其中腹腔鏡輔助的遠端胃切除（LADG）應用最多。IGMR及LWR與內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）及黏膜剝離術（ESD）相同，僅對癌灶進行局部切除，并不清掃胃周淋巴結(jié)，術后均存在著腫瘤殘留及復發(fā)的危險。腹腔鏡早期胃癌根治術的手術方式主要有腹腔鏡D1、Dl+α、D1+β及D2根治術。2002年版的日本胃癌治療規(guī)范將腹腔鏡早期胃癌根治術定為Ⅰa期胃癌的標準治療方案之一。腹腔鏡胃癌根治術應用于早期胃癌，近期、中遠期療效顯著。Usui等[6]報道20例早期胃癌患者行腹腔鏡根治性全胃切除術與同期19例早期胃癌患者行開腹根治性全胃切除術對比，結(jié)果顯示腹腔鏡組肛門排氣時間、進食時間、住院時間均顯著短于開腹手術組，術后第1、3、7天白細胞計數(shù)，腹腔鏡組顯著低于開腹組。Kitano等[7]報道116例早期胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌D1+α根治術，術后隨訪觀察平均45個月，無一例出現(xiàn)復發(fā)或腹壁切口種植。

目前，腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌的適應證仍存在爭議。據(jù)2002年版日本胃癌治療規(guī)范關于D2根治術適應證的規(guī)定，對Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲ期的進展期胃癌實行腹腔鏡胃癌D2根治術較為可靠。對于分期超過T3N2的胃癌，不推薦行腹腔鏡胃癌根治術。因為，此類病例的手術對術者的腹腔鏡操作技術要求極高，如腫塊的完整切除、盡量不擠壓腫塊和D3淋巴結(jié)的清掃，目前尚存在一定的困難。近年來，進展期胃癌腹腔鏡手術的臨床報道逐漸增多，結(jié)果顯示術后微創(chuàng)優(yōu)點明顯，近期效果好。于宏等[8]報道了6例進展期胃癌行腹腔鏡輔助下胃癌根治術，其中D1為1例，D2為5例，6例患者均成功進行腹腔鏡手術，無中轉(zhuǎn)開腹；手術用時 （251±24） min， 術中出血量 （185±65） ml， 清掃淋巴結(jié)（14．5±5．7）枚/例。術后患者平均下床活動時間（1．8±0．6） d，胃腸功能恢復時間為（3.8±1.2）d，術后沒有近期并發(fā)癥發(fā)生,證實腹腔鏡進展期胃癌D2根治術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，安全、有效，可行性好。關于腹腔鏡胃癌根治術的中遠期療效，研究隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌根治術能達到與開腹手術相當?shù)闹羞h期療效。Huscher等[9]將59例胃癌患者進行前瞻性隨機對照研究，其中30例行腹腔鏡手術治療，另外29例行開腹手術作為對照，結(jié)果顯示開腹組與腹腔鏡組5年總生存率分別為 55．7%、58．9%，無瘤生存率分別為54．8%、57．3%，兩組術后5年生存率無顯著性差異。有關進展期胃癌腹腔鏡手術術后遠期療效仍需大宗病例的多中心臨床前瞻性隨機對照研究才能得出結(jié)論。

1.3 腹腔鏡在胰腺腫瘤治療中的應用 胰腺為腹膜后位器官，緊鄰門靜脈、腸系膜上血管和脾血管，解剖復雜，腹腔鏡手術技術難度高，發(fā)展較為緩慢。目前，腹腔鏡與腹腔鏡超聲聯(lián)合，用于獲取病理診斷和評價腫瘤的可切除性。對位置表淺、體積較小的胰腺良性腫瘤及外生性腫瘤可使用腹腔鏡腫瘤局部切除術，術中不涉及胰腺、脾臟血管的解剖分離，手術創(chuàng)傷小，安全性高。腹腔鏡胰腺體尾部切除術開展較為廣泛，技術相對成熟，適用于各種胰腺體尾部腫瘤的切除，如囊腺瘤、囊腺癌、胰島細胞瘤、胰腺囊腫等，手術方式主要包括腹腔鏡胰體尾及脾切除術、保留脾臟的胰體尾部切除術。而最具挑戰(zhàn)性的腹腔鏡胰十二指腸切除術 （LPDT）開展較少。Gagner等[10]1992年首先報道了腹腔鏡保留幽門胰十二指腸切除術（L PPPDT），手術時間長達10 h以上，術后恢復不滿意，出現(xiàn)胃癱并發(fā)癥，術后住院時間達30多天。有學者對LPDT持反對意見，認為腹腔鏡胰十二指腸切除術創(chuàng)傷巨大，使得選擇微創(chuàng)手術的優(yōu)越性難以體現(xiàn)[11]。還有學者認為，在手術過程中盲目地用腔鏡器械分離胰頸后方和腸系膜上靜脈前壁有發(fā)生大出血的危險，在腔鏡下離斷鉤突可能造成鉤突組織在腸系膜上動脈旁的殘留而影響腫瘤根治的徹底性[12]。隨著腹腔鏡技術和器材的發(fā)展，越來越多的學者開始嘗試該術式，并取得了令人滿意的效果。Palanivelu等[13]報道35 例 LPDT，平均手術時間為 6．6 h（5．5～11 h），出血量為295 ml（85～600 ml），平均住院時間為 9.2 d，術后并發(fā)癥為胃癱3例、膽漏 2例、胰漏、出血、腹腔膿腫、ARDS各 1例。Palanivelu對5年的42例LPDT手術進行回顧性分析，包括十二指腸乳頭癌24例，囊腺癌4例，胰頭腺癌9例，低位膽管癌3例、慢性胰腺炎并胰頭腫瘤2例，并進行隨訪，這5種疾病 5 年生存率分別為 32%、30．7%、33．3%、19．1%和 50%。張豫峰等[14]報道了1例十二指腸乳頭癌并結(jié)腸肝曲浸潤的患者成功施行完全腹腔鏡Whipple術加結(jié)腸部分切除術，手術歷時15 h，術中出血150 ml?；颊咝g后3周痊愈出院。因此，筆者認為，選擇合適的病例，具備嫻熟的腔鏡手術技巧，實施LPDT仍可視為一種安全、有效的方法。

2 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合應用

2.1 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合在胃腸疾病治療中的應用 對于胃腸息肉、胃間質(zhì)瘤、早期結(jié)腸癌等胃腸道疾病，內(nèi)鏡可以對病灶即時精確定位，但由于內(nèi)鏡技術對病灶處理不徹底、術后易復發(fā)，或者由于出血、穿孔等并發(fā)癥限制了內(nèi)鏡的治療性應用。腹腔鏡對病灶清除精確，對正常組織損傷小，但是腹腔鏡通過視覺和器械的間接觸覺感受病灶，缺乏直接觸覺對病灶的判斷。對于胃腸息肉、Dieulafo病等僅向腔內(nèi)發(fā)展，腔外表現(xiàn)不顯著的病灶，腹腔鏡術中定位困難。腹腔鏡與內(nèi)鏡（雙鏡）的聯(lián)合應用，可以克服內(nèi)鏡看的見，治不了，腹腔鏡治的了，看不見的不足，達到優(yōu)勢互補。對因病變位置特殊、內(nèi)鏡視角下定位、操作困難的胃腸息肉，還可以先用腹腔鏡充分松解網(wǎng)膜，游離胃壁或腸段，便于內(nèi)鏡定位，再用腹腔鏡處理病灶，或者在腹腔鏡的協(xié)助下，進行內(nèi)鏡治療。在雙鏡聯(lián)合應用中，腹腔鏡還能起到術中監(jiān)視的作用，及時處理內(nèi)鏡操作中穿孔、出血等并發(fā)癥。奧利夫等[15]報道了48例采用雙鏡聯(lián)合治療治愈的胃腸疾病，其中包括胃間質(zhì)瘤24例、胃息肉2例、絨毛管狀腺瘤l例、Dieulafoy病1例。對23例胃底、胃體病變行腹腔鏡下胃楔形切除術，對5例胃竇病變者行遠端胃部分切除術，對15例腸息肉、4例早期結(jié)腸癌、1例黏膜下脂肪瘤，行腸段部分切除及吻合術，手術成功，術后恢復好。張鵬等[16]報道了20例Dieulafoy病行雙鏡聯(lián)合胃楔形切除術，臨床療效滿意。

2.2 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合在膽道疾病治療中的應用 “三鏡”（十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡）的單獨或聯(lián)合應用在膽石癥的治療中獨樹一幟，取得與傳統(tǒng)手術相同甚至更好的治療效果，同時明顯減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。秦明放[17]提出了微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的階梯性治療方案。對肝外膽管結(jié)石患者，根據(jù)病情特點急診或擇期行十二指腸鏡取石治療，即單純十二指腸鏡治療；如合并膽囊結(jié)石，則行腹腔鏡膽囊切除術（LC），即十二指腸鏡和腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療；對十二指腸鏡取石失敗或困難者，如鼻膽管引流（ENBD）成功，則三鏡聯(lián)合治療；如ENBD失敗，則行腹腔鏡膽管探查，聯(lián)合應用膽道鏡檢查、取凈結(jié)石，留置T管引流，即腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療。對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的患者，先按同樣步驟治療肝外膽管結(jié)石，再根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位采取腹腔鏡或開腹肝切除。李霖等[18]對單純使用十二指腸鏡、十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合、十二指腸鏡與腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽道結(jié)石癥的手術成功率、術后并發(fā)癥進行比較，認為三鏡聯(lián)合手術可彌補一鏡或二鏡手術的不足，能夠有效地一次性取凈膽總管結(jié)石，提高手術成功率；通過保持Oddis括約肌的完整性，從根本上降低或消除了EST所致的Oddis括約肌切開并發(fā)癥；預置鼻膽管ENBD，為術中切開膽管提供標志，以避免副損傷，術后可行膽管造影，確認手術效果；膽管一期縫合可保證膽道系統(tǒng)的完整，維持正常的生理功能。對結(jié)石巨大、數(shù)量多、嵌頓結(jié)石、十二指腸憩室內(nèi)或旁乳頭旁者EST困難或失敗、Mirizzi綜合征，“三鏡”聯(lián)合能互補優(yōu)勢，充分發(fā)揮微創(chuàng)效果。

2.3 腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合在胰腺疾病治療中的應用 我國的重癥急性胰腺炎（SAP）多為膽源性胰腺炎。對重癥急性胰腺炎的治療，采用早期腹腔鏡下壞死組織清除、胰腺被膜切開減壓、腹腔清洗，結(jié)合十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）或十二指腸鼻膽（胰）管引流術[EST+ENB(P)D],避免了采取傳統(tǒng)開腹手術帶來的巨大創(chuàng)傷和應激反應，同時彌補單純內(nèi)科治療對腹腔積液、胰周壞死的處理不足。腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，探查范圍廣，手術時間短，徹底的腹腔清洗，能減少毒性滲液的吸收，防止瀑布效應誘發(fā)的全身炎癥反應，且可預防胰周膿腫的形成。結(jié)合十二指腸鏡，可有效地緩解胰膽管梗阻，阻止胰酶釋放、激活，阻斷胰腺自身消化和全身損害[19]。

3 自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）

隨著微創(chuàng)技術的廣泛開展，微創(chuàng)理念與器械的不斷更新，微創(chuàng)外科迎來新的變革—自然腔道內(nèi)鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）成為新的研究熱點。NOTES是以軟式內(nèi)鏡為治療工具，經(jīng)口腔、食管、胃，結(jié)直腸、陰道、膀胱等自然腔道對胸腔、腹腔、縱隔疾病進行檢查與治療的一種新的微創(chuàng)技術。NOTES和傳統(tǒng)的剖腹術及腹腔鏡手術相比，其優(yōu)勢在于：①能達到完美的術后美容效果；②NOTES手術對腹膜和腹腔臟器的接觸少，腹膜反應較輕，術后腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥減少；③術中所需麻醉劑量更少，可以防止麻醉意外的發(fā)生；④NOTES手術不經(jīng)過腹壁切口，避免了切口綜合征的出現(xiàn)，術后疼痛輕、恢復快[20]。Peter Wilk 1994年在一項專利中首次提出NOTES概念，然后在尸體及豬、狗模型進行了大量的實驗研究。Tsin等[21]報道聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)陰道膽囊切除術。美國Johns Hopkins醫(yī)院的Kalloo等發(fā)表了經(jīng)胃內(nèi)鏡肝臟活檢和腹腔探查術的動物實驗報告。Jagannath等[22]采用雙通道內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎術。印度學者Rao等首先實施腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡經(jīng)胃行闌尾切除術[23]，但該病例未公開發(fā)表。法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院Marescaux小組完成首例腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術[24]。Gettman等[25]報道首例經(jīng)膀胱的自然腔道手術。西班牙的Dolz等[26]報道經(jīng)陰道迷你腹腔鏡輔助的自然腔道手術（transvaginal minilaparoscopic assisted natural orifice surgery，MA NOS)。Hazey等[27]報道臨床首例經(jīng)胃內(nèi)鏡腹腔探查術。西班牙的Noguera等[28]報道首例迷你腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道肝切除術。Ramos等[29]報道臨床首例經(jīng)陰道NOTES袖套胃切除術。

2008-10中國的NOTES CLUB成立，但國內(nèi)對NOTES的研究尚處在理論探討和動物實驗階段。如李聞等[30]開展經(jīng)胃、結(jié)腸聯(lián)合路徑腹腔內(nèi)鏡探查術的實驗研究；胡三元等[31]進行經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除的動物實驗研究；李兆申等[32]建立內(nèi)鏡技術研究室,在動物(雌豬)實驗中成功實施了腹膜及肝臟活檢術、部分肝臟切除術、膽囊切除術、輸卵管切除術、脾臟切除術等。臨床NOTES的臨床應用方面，上海長海醫(yī)院（2008）成功實施國內(nèi)首例腹腔鏡輔助的經(jīng)胃內(nèi)鏡腹膜后腫大淋巴結(jié)活檢術和經(jīng)胃內(nèi)鏡肝臟囊腫開窗引流術[33]。山東齊魯醫(yī)院（2009）報道國內(nèi)首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術。筆者認為NOTES應用于臨床，對外科醫(yī)師來說，依然存在著入路選擇、切口閉合、氣腹建立、預防感染等諸多難題，但理念的更新、理論的完善、器械的革新將為NOTES的臨床應用創(chuàng)造條件。

4 機器人的應用

隨著生物力學、機械學、材料科學、計算機技術等學科的交叉研究，醫(yī)療機器人應運而生,為微創(chuàng)外科的發(fā)展送來新的助推器。2000年，美國FDA批準正真意義上的手術機器人宙斯遙控機器人手術裝置（ZEVS system）和達芬奇手術系統(tǒng)（Da Vinci surgical system）應用于臨床。在普通外科領域，國外先后開展了機器人輔助的膽囊切除、胃底折疊、Heller肌切開術、胃旁路手術、胃大部切除術、結(jié)腸切除術、脾切除術、胰臟切除等，實踐證實機器人手術具有安全性和可行性。Himpens等報道使用ZEUS系統(tǒng)進行首例遠程機器人膽囊切除術(telemanipulative cholecystectomy)，標志著遠程手術時代的來臨。機器人手術與腹腔鏡手術相比，展現(xiàn)出巨大優(yōu)勢：①手術機器人增強了微創(chuàng)外科的靈巧性。如達芬奇手術機器人關節(jié)腕的設計可提供7個方向(常規(guī)器械的5個自由度和關節(jié)腕左右、上下方向的2個自由度)的活動自由度，手術器械可以從各個角度接近目標組織，器械臂可以精確地復制出手、手腕及手指的動作及雙手的交流配合；②手術機器人提高了外科操作的精確性，動作縮減系統(tǒng)能成比例（5∶1或3∶1）縮減外科醫(yī)師的動作幅度；③陣顫過濾系統(tǒng)能濾除術者手部顫動，提高了手術操作的穩(wěn)定性；④手術機器人能夠提供三維放大（5～10倍）的術野圖像，恢復術者對術野的自主平穩(wěn)控制力；⑤術者坐在舒適的椅子上操作手柄來完成手術，降低了手術疲勞，減少了因疲勞所致操作失誤，保證手術的安全性；⑥手術操作轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息后，既可記錄、保存和評估，又可借助“高速寬帶”技術與其它有數(shù)字接口的設備對接以遠距離傳輸，控制該處的手術機器人，實現(xiàn)遠程手術[34]。

國內(nèi)，手術機器人已被廣泛應用于心胸外科、普通外科、婦產(chǎn)科、整形外科等。周漢新等[35]成功實施大陸首例Zeus手術機器人膽囊切除術。隨后，對運用Zeus手術機器人和傳統(tǒng)腹腔鏡技術行膽囊切除術進行比較。結(jié)果表明，機器人手術組的擦鏡次數(shù)、調(diào)整術野時間、解剖動作次數(shù)和操作失誤率均少于腹腔鏡手術組，而前者系統(tǒng)建立時間和手術時間顯著長于后者，兩組術中出血量和術后住院天數(shù)相近，均無術后并發(fā)癥，各有1例中轉(zhuǎn)開腹[36]。二炮總醫(yī)院利用達芬奇手術機器人成功實施國內(nèi)首例肝部腫瘤、膽囊和直腸癌切除手術。海軍總醫(yī)院在北京利用“黎元”機器人為沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院1名腦出血患者成功實行遠程遙控機器人手術，標志著我國遠程醫(yī)療技術和醫(yī)用機器人研發(fā)走向成熟。筆者認為，國內(nèi)的達芬奇、宙斯手術機器人主要集中在北京、上海、深圳等大型醫(yī)療機構，手術機器人高昂的售價是國內(nèi)引進的最大屏障，而實施機器人手術所需的高素質(zhì)醫(yī)療團隊也制約了先進的手術機器人在國內(nèi)的普及。北京航空航天大學等研究機構在手術機器人的研發(fā)上已取得一定成績，部分手術機器人已投入臨床使用，取得良好的臨床和社會效應[37]?？梢詳喽ǎ灾餮邪l(fā)手術機器人必將推動我國機器人手術的快速發(fā)展。

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