雷瑗琳 衣 蕾 指導(dǎo)老師:吉海旺 西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710001)

陜西省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任吉海旺教授是陜西省名中醫(yī)、第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師。從醫(yī) 30余年,致力于風(fēng)濕病的中西醫(yī)結(jié)合診治研究,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。善以虛瘀同治、補(bǔ)腎活血大法治療類風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕頑痹。有幸從師學(xué)習(xí),總結(jié)老師的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將從師期間在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并心臟損害的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 重視類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并心臟損害 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)稱類風(fēng)關(guān)(Rheumatoid Arthrits,RA),是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病,可累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,引起復(fù)雜多樣的RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)生與免疫調(diào)節(jié)失常和環(huán)境有關(guān)[1]。RA合并心臟損害是RA關(guān)節(jié)外損害最常見(jiàn)的一類,發(fā)病率為類風(fēng)濕病人的27～34%,心血管疾病是類風(fēng)濕患者的首要死亡原因。 RA可以引起多種類型的心臟損害,主要包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心瓣膜炎及冠狀動(dòng)脈病變。臨床除表現(xiàn)晨僵、腕、掌關(guān)節(jié)或近端指間對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫等典型 RA關(guān)節(jié)癥狀外,會(huì)伴有心悸、胸悶痛、氣短等心臟常見(jiàn)癥狀,嚴(yán)重心律失常如完全性房室傳導(dǎo)阻滯,甚至出現(xiàn)心源性昏厥。心臟癥狀可出現(xiàn)在 RA的各個(gè)階段,但以中、后期居多。除心瓣膜炎外,目前暫無(wú)RA心血管損害的特征性的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。盡管RA合并心臟損害相對(duì)致死及致殘率處于較高水平,但僅有10～20%有顯著的臨床癥狀,其他常常被漏診、誤診。

吉老師一貫重視 RA引起的各系統(tǒng)合并癥,提倡在注重RA早期診斷的同時(shí),給以RA合并癥足夠的重視,尤其是 RA合并心臟損害。在臨床診治中,會(huì)細(xì)致的診察與心臟相關(guān)癥狀,除外血沉、類風(fēng)濕因子、X線等常規(guī)檢查,將心電圖、超聲心動(dòng)圖作為排查的主要指標(biāo),盡可能減少 RA合并心臟損害的誤診和漏診。

2 正氣不足是 RA合并心臟損害中醫(yī)學(xué)發(fā)病及演變的基礎(chǔ) 從臨床表現(xiàn)而言,RA合并心臟損害屬中醫(yī)“骨痹”、“痹”“心痹”范圍?！端貑?wèn)?舉通論》提出“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹?！庇衷弧谩耙韵挠龃藶槊}痹。脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心,是為心痹”。

吉老師結(jié)合自己治療 RA多年的臨床經(jīng)驗(yàn),提出該病具有起病較緩、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn),RA屬于頑疾,病因?yàn)檎龤獠蛔?外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪?！端貑?wèn)?評(píng)熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”。至于心痹,多在病程的中、晚期。因反復(fù)感邪,或失治誤治,病久遷延,正氣耗傷虛損更甚,可因虛而瘀,使體內(nèi)氣血運(yùn)行障礙。正虛無(wú)力拒邪外出,邪氣順經(jīng)逆?zhèn)?腎為全身陰陽(yáng)之根,致使傷于腎,內(nèi)舍于心,從而造成久病多瘀、多虛、多傷腎、多累及于心的病理特點(diǎn)。

分析 RA合并心臟損害病情演變特點(diǎn),發(fā)病初期,感受風(fēng)、寒、濕、熱邪氣,邪客于表,病變表淺,僅為經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢,“不通則痛”,表現(xiàn)為肌膚、筋肉、關(guān)節(jié)疼痛、惡風(fēng)。若邪氣滯留不去,阻礙氣血運(yùn)行,氣滯血瘀,加重關(guān)節(jié)癥狀同時(shí),誘發(fā)關(guān)節(jié)外損傷。心氣虛則易引邪于心絡(luò),心絡(luò)瘀滯,則發(fā)為心痹,癥見(jiàn)胸悶痛而氣短等,此為本病久病多瘀,瘀滯心絡(luò)所致。病久耗傷,氣血不足,心絡(luò)失養(yǎng),因虛加重瘀血,形成心痹重癥。

另外心居上焦,君火居所,主血脈;腎居下焦,寄相火,為水臟。心腎水火相濟(jì),制化有序,則各主其司。RA日久傷腎,損傷腎陰或腎陽(yáng),可隨體質(zhì)陰陽(yáng)偏頗,各有不同?；蚝膫I陰、或虧損腎陽(yáng)。若腎陰虛,水不濟(jì)火,心經(jīng)虛熱,擾動(dòng)心神,典型癥狀為心悸、氣短、煩擾不安、失眠、發(fā)熱等;若腎陽(yáng)虛,溫煦功能減低,氣化不能,水飲內(nèi)生,上凌于心,多見(jiàn)心悸倦怠、畏寒肢冷、腰痛陰冷、溏瀉等,所謂“水在腎,心下悸”。吉老師認(rèn)為,臨床上往往多種病理因素相互影響,相互轉(zhuǎn)化,相夾致病者居多數(shù),病機(jī)虛實(shí)夾雜,病情錯(cuò)綜復(fù)雜,重癥、變證極為常見(jiàn)?！端貑?wèn)?舉通論》描述心痹為“其狀脈不通,煩則心下鼓,曝上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐。蓋淫氣憂思痹聚在心,經(jīng)所謂諸痹不已,亦益內(nèi)者如此”,解釋為心中悸動(dòng)、心悸易驚、喘息上逆、噯氣干嘔,這些表現(xiàn)與心肌缺血缺氧、心力衰竭的癥狀非常相似。

3 虛瘀同治是中醫(yī)藥治療 RA合并心臟損害治療的根本大法 目前 RA西醫(yī)藥物治療主要為非甾體類抗炎藥(NSAIDS)、慢作用藥物 (DMARDS)、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、磷酸鹽制劑、生物靶向治療等。但長(zhǎng)期藥物治療副作用多,治療費(fèi)用較大,致使癥狀反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)治療效果不甚理想。對(duì)于RA合并心臟損害,目前西藥治療方面仍是以針對(duì)原發(fā)病治療為主,根據(jù)心臟損害的部位及癥狀,對(duì)癥治療,往往會(huì)帶來(lái)血壓升高、脂代謝異常等副作用,因此充分發(fā)揮中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì),已成為專家共識(shí)。RA按照中醫(yī)痹癥辨證多分為風(fēng)寒濕痹阻、風(fēng)濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、氣血兩虛等證型[2],在治療方面強(qiáng)調(diào)扶正驅(qū)邪。但 RA心臟損害的中醫(yī)系統(tǒng)研究,目前臨床報(bào)道較少。根據(jù) RA心臟損害的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn),吉老師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)偏重虛寒論治的模式,倡導(dǎo)虛瘀同治是 RA心臟損害治療的根本大法,組方選用補(bǔ)腎、養(yǎng)心、活血、祛風(fēng)、通絡(luò)的藥物,以達(dá)到扶正祛邪的目的。在選方用藥方面,補(bǔ)腎慣用仙茅、仙靈脾、巴戟天、金毛狗脊、熟附片、川續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、龜版、鱉甲等藥物益腎壯骨;心氣虛者配西洋參、黃芪、甘草、麥冬、遠(yuǎn)志、炒棗仁、龍骨、牡蠣以養(yǎng)心寧神;善以烏蛇、松節(jié)、羌活、獨(dú)活、川烏、伸筋草、千年健及藤類藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò);紅花、丹參、川芎、乳香、沒(méi)藥、雞血藤、牛膝等活血通絡(luò)止痛。針對(duì)不同的患者,在疾病發(fā)展的不同階段會(huì)表現(xiàn)出各自的癥候特點(diǎn),臨癥時(shí)補(bǔ)腎、養(yǎng)心、活血、祛風(fēng)、通絡(luò)自當(dāng)各有側(cè)重。腎陽(yáng)虛甚,則重用仙茅、仙靈脾、巴戟天、金毛狗脊,酌量配伍活血通絡(luò)之品,即溫腎、驅(qū)邪;心腎雙虛者,選用熟附片、西洋參、黃芪、當(dāng)歸、龜板、鱉甲等心腎同治,同時(shí)活血通絡(luò)祛風(fēng)治療;宜偏重活血祛風(fēng)通絡(luò)治療者,重用烏蛇、伸筋草、松節(jié)、絲瓜絡(luò)穿山甲以及藤類藥,同時(shí)補(bǔ)腎養(yǎng)心,扶正驅(qū)邪?？傊擆鐾?補(bǔ)腎活血、養(yǎng)心安志、祛風(fēng)通絡(luò)的大法貫徹治療始終。

此外吉老師選方調(diào)劑精當(dāng),使用劇烈、有毒之品極為慎重,注意顧護(hù)后天脾胃,認(rèn)為臟腑百脈的補(bǔ)養(yǎng)靠脾胃運(yùn)化,藥物的吸收輸布、疾病的預(yù)后均與脾胃的機(jī)能密切相關(guān),克伐脾胃為施藥之大忌[3,4]。同時(shí)組方力求一味不多,避免生僻昂貴的中藥,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] Silman AJ,MacGregor AJ,Thomson W,et al.Twin concordance rates for rheumatoid arthritis:results from a nationwide study.Br J Rheumatol,1993,32:903-907.

[2] 周仲英主編.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).新世紀(jì).第 2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008.463-470.

[3] 吉海旺,姚淑蓮.淺論“調(diào)補(bǔ)脾胃法”的臨床應(yīng)用 [J].陜西中醫(yī),2001,1(22):29.

[4] 趙金嶺,喬新梅,張繼磊,等 ,溫陽(yáng)活血利水法配合西藥治療心腎陽(yáng)虛痰飲瘀阻型風(fēng)心病心衰30例[J].陜西中醫(yī),2009,30(2):136-136.