胡錦芳,蔣麗華,湯莉萍

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.藥劑科;b.普外科,南昌 330006;2.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院藥劑科,銀川 750003)

肝硬化失代償期患者由于肝功能降低,凝血因子障礙而存在出血傾向。而維生素K1是為肝內(nèi)合成凝血酶原所必須的物質(zhì),目前臨床常規(guī)給予維生素K1治療,使得維生素K1在預(yù)防肝硬化失代償患者出血方面存在濫用現(xiàn)象。筆者通過對(duì)肝硬化失代償期患者維生素K1使用情況的調(diào)查,分析維生素K1使用是否得當(dāng),為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1-12月診斷為肝硬化失代償期患者947例,男689例,女258例,年齡(49±1.59)歲。其中有藥物過敏史者28例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法,對(duì)在肝硬化失代償期患者中使用了維生素K1預(yù)防出血患者的用藥情況、凝血酶原時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

1) 947例肝硬化失代償期患者中使用了維生素K1治療的有631例,占總數(shù)的66.6%,其凝血酶原時(shí)間(PT)均值為(16±0.86)s,均大于正常參考值(11～14 s)[1]。

2) 維生素K1給藥途徑均為靜脈給藥,其中靜脈注射 9例,靜脈滴注622例;用藥劑量 10～30 mg·次-1·d-1。

3) 出現(xiàn)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn):發(fā)生不良反應(yīng)的有19例,占總數(shù)的3.0%。其中面部潮紅伴皮疹4例,胸悶、心慌 8例,發(fā)熱反應(yīng)3例 ,頭暈、胸悶、血壓下降1例,胸悶、惡心、四肢發(fā)冷 1例,頭暈、心悸、出汗、皮疹2例;經(jīng)停用維生素 K1、吸氧、注射地塞米松0.75 mg,均有好轉(zhuǎn)或緩解。

3 典型病例

患者,女,55歲,因“腹脹、腹圍增大、下肢水腫半月”收入本院。診斷為肝炎后肝硬化(乙型)失代償期,原發(fā)性腹膜炎,膽囊結(jié)石。查體:移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音正常,雙下肢浮腫。肝功能:總膽紅素212 μ mol·L-1,直接膽紅素 93 μ mol·L-1,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)76 U·L-1,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)77 U·L-1,堿性磷酸酶(ALP)114 U ·L-1,γ-氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)182 U · L-1。住院后給予低鹽、低脂飲食,安體舒通、速尿利尿;給予甘草酸二銨注射液、注射用門冬氨酸鳥氨酸、丹參酮保肝治療。給予白蛋白支持治療,給予硫酸鋁保護(hù)胃黏膜,給予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗炎治療。查血小板64×109L-1,PT 15.6 s,PT對(duì)照12.3 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)38.6 s,APT T對(duì)照32 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.4,給予維生素K1 20 mg靜脈注射。15 d后復(fù)查血小板71×109L-1,PT 15.9 s,PT對(duì)照12.8 s。

4 討論

本研究對(duì)本院2009年使用了維生素 K1治療的肝硬化失代償期患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)使用維生素K1預(yù)防出血較為普遍的比例達(dá)66.6%,而使用維生素K1出現(xiàn)不良反應(yīng)較高,其比例為3.0%。作為PT延長的肝硬化失代償期患者使用維生素K1預(yù)防出血是否有必要,筆者認(rèn)為值得商榷。

PT延長是維生素K缺乏的常見因素,故把補(bǔ)充維生素K1作為常規(guī)治療。PT延長代表凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的凝血活性低于正常人25%,較正常對(duì)照延長3 s為異常,除凝血因子Ⅴ外,其他均為維生素K依賴因子[2]。其實(shí)除維生素K缺乏可致PT延長外,肝功能損傷時(shí)使得蛋白質(zhì)合成功能減退也可致PT延長。維生素K1吸收后在肝內(nèi)迅速代謝,如果是因?yàn)榫S生素K1缺乏導(dǎo)致PT延長,使用1～2 d后,PT很快能恢復(fù)。而且判斷肝硬化患者是否有出血傾向,PT只是其中一個(gè)指標(biāo),還應(yīng)考慮APTT較正常對(duì)照延長10 s以上為異常,提示因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ含量或活性降低,考慮是否需要補(bǔ)充維生素K1。本組中有患者PT較正常對(duì)照延長小于3 s,APT T與對(duì)照相比無顯著異常,血小板64×109L-1,且無牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向,所以筆者認(rèn)為該患者使用維生素K1的依據(jù)不足。

維生素K1注射液說明書上清楚寫明:“嚴(yán)重肝臟疾患或肝功不良者禁用”。有肝功能損害的患者,維生素K1療效不明顯,盲目加量可加重肝損傷。維生素K1致急性肝炎發(fā)生率占藥物性肝炎的33.3%[3]。由此可見,盲目使用維生素K1預(yù)防肝硬化失代償期患者的出血不僅效果不明顯,而且還可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。

另外,在使用維生素K1注射液時(shí)還應(yīng)該注意:①使用前一定要察看藥液顏色有無變化,如顏色變深,即表示維生素K1氧化變質(zhì),不可使用。②維生素K1注射液致過敏性休克與患者性別、年齡、原發(fā)疾病、給藥劑量等無明顯相關(guān)性。但與給藥途徑和患者過敏史有明顯相關(guān)性[4],所以有藥物或食物過敏史的患者使用維生素K1注射液時(shí)應(yīng)極為慎重,最好不用。給藥途徑最好使用肌內(nèi)注射,如果選用靜脈注射給藥,則以每分鐘不超過1 mg為宜。

筆者認(rèn)為,對(duì)于維生素K1在肝硬化失代償期患者中的臨床應(yīng)用應(yīng)該慎重,使用期間還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的肝功能、凝血時(shí)間、心電圖等,出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理,以確保用藥安全。

[1] 陳文彬,潘祥林.診斷學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:229.

[2] 黃瑾,王玲,曾建強(qiáng),等.維生素K1在肝硬化失代償患者中應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國新藥雜志,2009,18(2):181-182.

[3] 賴紅,曾永蘭.藥物性肝炎用藥情況調(diào)查分析[J].中國藥業(yè),2006,15(16):42-43.

[4] 楊國輝,雷招寶.維生素K1注射液致過敏性休克45例分析[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(18):47-48.