劉啟枝

(南昌大學(xué)鷹潭醫(yī)院院感科,江西 鷹潭 335000)

1 臨床資料

護(hù)士實(shí)習(xí)生,女,20歲,2009-04-04-16:30在給艾滋病病人結(jié)束輸液拔針時(shí)被針頭(空心針頭)刺破左手大拇指,當(dāng)時(shí)被刺部位有血液滲出,立即擠出損傷局部的血液,用肥皂水徹底沖洗30 min,用75%乙醇、0.5%碘伏消毒?？剖易o(hù)士長(zhǎng)及時(shí)向醫(yī)院及市疾病控制中心報(bào)告,根據(jù)暴露情況和暴露源進(jìn)行正確評(píng)估,判定為2級(jí)暴露,暴露源嚴(yán)重程度為重度,及時(shí)(17:00時(shí))給予口服拉米夫啶300 mg、齊多夫定300 mg,并及時(shí)和省艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急藥品儲(chǔ)備點(diǎn)電話聯(lián)系,隨即驅(qū)車領(lǐng)取強(qiáng)化藥品茚地那韋,當(dāng)晚21:00時(shí)給予口服茚地那韋200 mg,持續(xù)服藥 28 d(拉米夫啶 300 mg qd,齊多夫定300 mg qd,茚地那韋 200 mg tid)和心理支持,醫(yī)院各部門(mén)都非常重視,由科室護(hù)士長(zhǎng)每天現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)服藥,保健科負(fù)責(zé)指導(dǎo)、管理,家屬和同事們給予生活上的照顧和心理支持,當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)時(shí)予以對(duì)癥處理,在第6周、3個(gè)月、6個(gè)月分別抽取血樣檢測(cè)艾滋病病毒(HIV)抗體結(jié)果為陰性,明確沒(méi)有HIV感染,HIV職業(yè)暴露結(jié)果阻斷成功。

2 討論

職業(yè)暴露HIV后,存在感染HIV的危險(xiǎn)性,但實(shí)際感染的幾率是很低的。如果醫(yī)護(hù)人員缺乏HIV防護(hù)意識(shí)以及暴露后及時(shí)、正確處理的知識(shí)與能力,是完全有可能因職業(yè)暴露而感染HIV的。我國(guó)近年來(lái)HIV職業(yè)暴露的情況不斷發(fā)生,暴露方式主要為針刺傷,醫(yī)院的檢驗(yàn)科、醫(yī)護(hù)人員、預(yù)防保健人員在從事艾滋病防治工作的過(guò)程中,稍有不慎有可能被含HIV的血液、體液污染的針頭及其銳器刺破皮膚。因此,醫(yī)務(wù)人員是HIV職業(yè)暴露的高危人群,必須接受HIV專業(yè)知識(shí)和安全防護(hù)技能的培訓(xùn),了解常見(jiàn)的HIV職業(yè)暴露及可能增加暴露后HIV感染的因素,提高自我保護(hù)意識(shí),加強(qiáng)自身的職業(yè)安全防護(hù);掌握發(fā)生HIV職業(yè)暴露后應(yīng)采取的正確處理措施,以減少HIV職業(yè)暴露和降低暴露后HIV感染的發(fā)生。同時(shí)要嚴(yán)格按程序進(jìn)行規(guī)范操作,有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套;有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡;在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中,要保證充足的光線,并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷;使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒;禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套;禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。注意個(gè)人防范意識(shí),避免職業(yè)暴露事故的發(fā)生。將HIV相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容放在護(hù)士站以便能利用工作之余及時(shí)瀏覽加深印象、更好的掌握。

本例職業(yè)暴露傷口能得到及時(shí)、正確的處理和職業(yè)安全培訓(xùn)是分不開(kāi)的。意外暴露一旦發(fā)生,應(yīng)對(duì)暴露部位就近沖洗和消毒,在傷口旁端輕輕擠壓,使其盡量擠出血液,用肥皂水或清水沖洗,禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓,受傷部位的傷口沖洗后,用75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒,這樣可以及時(shí)去除部分暴露局部的HIV,減少其經(jīng)血液向全身傳播。

要做到早報(bào)告,這樣能及時(shí)得到專家咨詢和進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,必要時(shí)能在最短的時(shí)間內(nèi)服用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療,HIV職業(yè)暴露用藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市場(chǎng)上是購(gòu)買(mǎi)不到的,只有在規(guī)定的HIV安全藥品儲(chǔ)備庫(kù)才能領(lǐng)取到。職業(yè)暴露后預(yù)防開(kāi)始的時(shí)間越早,降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。最好在暴露后1～2 h,最長(zhǎng)不超過(guò)24 h內(nèi)用藥,職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28 d[1]。

由于HIV職業(yè)暴露預(yù)防性用藥存在一定的風(fēng)險(xiǎn),有一定的毒副作用,還有個(gè)體是否耐受、能否堅(jiān)持服藥28 d、藥物預(yù)防效果不可能達(dá)到百分之百等問(wèn)題,所以決定是否預(yù)防用藥應(yīng)持慎重態(tài)度。如果感染 HIV的危險(xiǎn)性很小,一般不建議使用預(yù)防藥物。而在暴露面積較大、較深,即使暴露源的病毒載量較低,也要考慮采用基本用藥方案。當(dāng)暴露情況嚴(yán)重,暴露源的病毒載量較高,專家評(píng)估暴露與暴露源的級(jí)別均是2級(jí)時(shí),需要強(qiáng)化用藥。臨床實(shí)踐中決定是否預(yù)防用藥,應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分析討論包括暴露與暴露源級(jí)別、感染的危險(xiǎn)度以及用藥利弊,做出是否用藥的選擇和決定。

本例職業(yè)暴露成功阻斷,和對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)安全知識(shí)的培訓(xùn),使傷口得到及時(shí)、正確的處理;及時(shí)報(bào)告得到正確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后使其在最短的時(shí)間內(nèi)服用抗HIV藥物和心理支持是密不可分的。雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染,但并不是100%有效。有資料報(bào)道,服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn);目前已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道,所以在工作中最重要的是盡量減少暴露[1]。

[1] 程峰.艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:28.