吳志勇,熊 力

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科;江西省心血管病研究所,南昌 330006)

2003年7月至2009年1月江西省人民醫(yī)院對心內(nèi)科、急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者作緊急床旁心臟臨時起搏治療共68例,床邊操作均獲得成功,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

68例患者,男50例,女 18例;年齡16～76歲,平均(58.00±11.67)歲。原發(fā)疾病:重癥心肌炎19例,急性心肌梗死10例,病態(tài)竇房結(jié)綜合征13例,腦外傷5例,腦卒中 7例,多器官功能衰竭 6例,尿毒癥3例,不明原因5例。并發(fā)心律失常情況:竇性停搏、竇房阻滯16例,竇性心動過緩12例,Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯34例,尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速6例。心功能Ⅰ級 33例、Ⅱ級16例、Ⅲ級11例、Ⅳ級8例。

1.2 方法

藥物及器械準(zhǔn)備:動脈鞘管及J型導(dǎo)絲等穿刺套件,利多卡因、肝素、生理鹽水,無菌手套、無菌巾單、碘伏等消毒物品,5 mL/10 mL注射器,心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀以及必備的搶救藥物。

臨時起搏均在床邊進(jìn)行,穿刺前了解患者血壓、呼吸、心率以及電解質(zhì)、胸部X線片等結(jié)果。根據(jù)患者血流動力學(xué)情況選最熟練、準(zhǔn)確、快捷的血管途行進(jìn)行,可選擇左或右鎖骨下靜脈。穿刺部位局部消毒、鋪單,按Seldinger's法穿刺深靜脈,送入J型導(dǎo)絲,撤出穿刺針,沿導(dǎo)絲送入6 F動脈鞘,撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張鞘,經(jīng)鞘管注入2 000～3 000 U肝素溶夜。經(jīng)鞘管插入6 F雙極起搏電極(ST.JUDE MEDICAL),插入前先將起搏電極頭端進(jìn)行塑形,大約呈45°的弧形曲線并將尾端連接起搏器。設(shè)定適當(dāng)?shù)钠鸩珔?shù)使其處于持續(xù)起搏工作狀態(tài)。推送過程中密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化。Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)主波向下的寬QRS波起搏圖形時,提示電極位于右室心尖部,調(diào)整起搏參數(shù)和起搏位置至穩(wěn)定起搏。

2 結(jié)果

血管入路:經(jīng)左鎖骨下靜脈36例、右頸內(nèi)靜脈18例、右股靜脈13例、右鎖骨下靜脈2例。68例起搏均獲成功。從深靜脈穿刺到成功起搏時間為8.0±3.5(5～13)min。其中1例穿刺誤入鎖骨下動脈,壓迫10 min后生命體征平穩(wěn),重新穿刺成功;5例出現(xiàn)室性心動過速,適當(dāng)撤出起搏電極后即自行終止;1例出現(xiàn)室顫(該患者同時在靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素),立即給予電除顫。8例11次出現(xiàn)間斷起搏、感知不良,經(jīng)調(diào)整位置后恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 血管入路途徑的選擇

緊急床旁心臟起搏原則上宜根據(jù)患者血流動力學(xué)情況選擇最熟練、準(zhǔn)確、快捷的血管途徑進(jìn)行?？衫眉扔械难苋肼?如本組中有3例尿毒癥患者在透析期間因合并電解質(zhì)紊亂誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性心動過速,已經(jīng)存在靜脈途徑,故可直接利用。此外可根據(jù)患者的循環(huán)情況,如果患者循環(huán)不穩(wěn)定尤其血壓較低者,股動脈搏動不明顯,首選左或右鎖骨下靜脈途徑,因?yàn)樽蠡蛴益i骨下靜脈的途徑主要是依賴骨性標(biāo)志進(jìn)行定位。如患者循環(huán)情況穩(wěn)定,則可根據(jù)個人習(xí)慣、熟練程度、體位要求等因素進(jìn)行選擇。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為緊急床旁臨時起搏的最佳途徑是左鎖骨下靜脈,因?yàn)樽箧i骨下靜脈到心臟較近,所屬靜脈分支少,且從穿刺點(diǎn)到右心室呈單一向自然弧度使電極易于送達(dá)右心室心尖部[1-2]。

3.2 起搏電極的準(zhǔn)確到位

是緊急床旁臨時心臟起搏治療成功與否的關(guān)鍵步驟,也是難點(diǎn)之一。要注意以下環(huán)節(jié):①選擇合適類型的起搏電極。目前臨床常用的起搏電極有普通起搏電極和漂浮電極。漂浮電極在三尖瓣大量返流、血流慢尤其心臟驟停時可能起不到有效的“漂浮作用”,且漂浮電極軟,電極張力及放置位置不確切[3-4]。②注意起搏電極頭端塑形及推送方向。送入J型導(dǎo)絲時注意J型導(dǎo)絲的方向,一般經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑時使J型方向向下,可有效地避免導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,同時在普通起搏電極頭端5 cm處塑形成120°置入血管鞘。經(jīng)股靜脈途徑時起搏電極較容易進(jìn)入分支靜脈,在估計(jì)起搏電極到達(dá)臍與劍突中點(diǎn)時調(diào)整起搏電極的方向使之向左。③實(shí)行“帶電操作”觀察起搏信號判斷電極位置。起搏電極推送過程中如果出現(xiàn)頸部疼痛或頸部、胸部與腹壁肌肉的跳動而無心房或心室的起搏圖形提示起搏電極進(jìn)入血管分支。如果心房起搏圖形出現(xiàn)之后起搏脈沖信號消失,可判斷電極已經(jīng)進(jìn)入下腔靜脈,則需適當(dāng)回撤電極,重新推送。當(dāng)電極導(dǎo)線進(jìn)入右房時可見心房起搏節(jié)律,此時稍加旋轉(zhuǎn)并適當(dāng)向前推送,可出現(xiàn)一過性室性早搏,表明電極導(dǎo)線的頂端已經(jīng)跨過三尖瓣進(jìn)入右室。此時再根據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀上Ⅱ?qū)?lián)的圖形調(diào)整起搏電極的位置[5-6]。如Ⅱ?qū)?lián)主波向下,提示電極位于心尖部;如Ⅱ?qū)?lián)主波向上,提示電極位于右室流出道,此時需回撤起搏電極3～5 cm。整個操作過程要注意避免過快過猛,以防損傷血管和誘發(fā)新的心律失常如室速甚至室顫。

3.3 起搏參數(shù)調(diào)整

如電極已經(jīng)到達(dá)心尖部,適當(dāng)調(diào)整、反復(fù)測試起搏、感知功能。如測定起搏閾值為1.0 V以下表明起搏電極較好。注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,對于使用漂浮電極,危重患者合并意識、活動障礙時比較容易出現(xiàn)脫位及感知不良。

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