董大鵬,申 戈,李艷榮,周 明,吉 喆

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬 307醫(yī)院,北京 100071)

患者男,54歲,2006年 11月行左肺切除術(shù),術(shù)后病理為鱗癌,后未繼續(xù)治療。2009年 5月發(fā)現(xiàn)左胸壁一約 0.5 cm×0.5 cm大小腫物,未予重視,發(fā)展迅速,逐漸長到約2.5 cm×2.5 cm大小。一般狀態(tài)不佳,呈惡病質(zhì),KPS 60分。2009年 7月 8日 PET/CT回報:左肺癌術(shù)后,左側(cè)胸膜彌漫性轉(zhuǎn)移,侵及左側(cè)腋窩、左后胸壁、左側(cè)胸壁及左側(cè) 1～8肋骨；氣管下端及左主支氣管殘端內(nèi)軟組織密度影代謝異?；钴S,考慮惡性；左側(cè)中下頸部、左側(cè)鎖骨上下、左側(cè)腋窩及縱隔 8區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊哂?2009年 7月 7日 ～8月 13日入我院行左胸壁外部腫物和左胸腔內(nèi)部腫物放療。左胸腔內(nèi)部腫物野總量為 6 MV-X線 Dt:3 600 cGy/18f；左胸壁外部腫物野總量為 6 MV-X線 Dt:2 200 cGy/11f。8月25日 6:30突然訴頭暈、心慌、憋氣,神志恍惚。急查血糖回報:3.47 mmol/L,為餐后血糖。急查電解質(zhì)示:K+3.20 mmol/L,Cl-94 mmol/L,Ca2+2.08 mmol/L,Mg2+0.70 mmol/L,均偏低。予以 10%葡萄糖注射液 500 ml靜滴補糖治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后該患者分別于 8月 26日(9:00、17:30、23:32),8月 28日(10:15),8月 31(21:30),9月 10日(15:50),9月 12日(10:30),9月 13日(10:40)多次出現(xiàn)低血糖反應(yīng),最低值為 1.75 mmol/L。癥狀均為頭暈、心慌、憋氣,大汗淋漓。均經(jīng)給予補充葡萄糖及患者嚼服巧克力等含糖食物后好轉(zhuǎn)?；颊哂?9月 16日開始行多西他賽單藥化療 4周期。2009年 10月 2日 PET/CT回報:左側(cè)胸腔病灶代謝活性較前明顯降低,氣管下端及左支氣管殘端病變代謝活性較前降低,均提示治療有效,余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。此后該患者自化療結(jié)束后未出現(xiàn)頻繁低血糖反應(yīng)癥狀。目前患者狀態(tài)良好,KPS 80分。

討論:肺癌引起低血糖是很少見的。本例患者腫瘤十分巨大,行左肺全切,且未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。肺癌產(chǎn)生低血糖有以下幾個因素:①腫瘤發(fā)展快,腫瘤組織代謝旺盛,過大,使葡萄糖消耗過多。②患者糖異生障礙。③脂肪動員失常。④Gorden等提出腫瘤細胞可產(chǎn)生胰島素生長因子(IGF-Ⅰ 、Ⅱ),腫瘤產(chǎn)生的 IGF-Ⅱ較正常的 IGF-Ⅱ分子量大,能促進組織攝取葡萄糖,并抑制肝臟糖異生。亦能導(dǎo)致低血糖發(fā)生。⑤腫瘤細胞產(chǎn)生異位胰島素。該患者低血糖反應(yīng)發(fā)作的特點是不規(guī)則地發(fā)生在飯前或飯后,無明顯時間規(guī)律。在全身情況良好狀態(tài)下發(fā)生,并在化療前發(fā)作頻繁,經(jīng)放療累積量達到治療量和行單藥多西他賽化療后,低血糖反應(yīng)現(xiàn)象未再次發(fā)生,該患者病理回報為肺鱗癌(已排除了胰島素瘤),所以在今后的臨床工作中如遇到本例患者的臨床表現(xiàn)應(yīng)首先考慮到肺癌瘤細胞分泌異位胰島素的發(fā)生。肺癌分泌異位胰島素而產(chǎn)生低血糖前期表現(xiàn)主要以神經(jīng)系統(tǒng)為主,主要是腦和交感神經(jīng)。該患者治療期間多次自訴頭暈、頭痛,坐起時更加嚴重,同時伴有情緒激動,易激惹。當時考慮為肺癌腦轉(zhuǎn)移和美尼爾氏綜合征。但經(jīng)行頭顱核磁檢查排除了腦轉(zhuǎn)移的可能,請耳鼻喉科會診也排除了美尼爾氏綜合征。由于此后出現(xiàn)了頻發(fā)的低血糖反應(yīng),總結(jié)為是腫瘤細胞分泌異位胰島素時,即將發(fā)生低血糖反應(yīng)的前期表現(xiàn),因此該患者出現(xiàn)了腦功能改變和交感神經(jīng)興奮。早期容易被誤診為肺癌腦轉(zhuǎn)移或急性腦血管意外。肺癌分泌異位胰島素而產(chǎn)生低血糖的治療,補充葡萄糖控制癥狀固然可暫時控制癥狀,但并不能控制低血糖的再次發(fā)生,所以針對肺癌及早手術(shù)、化療、放療等減輕腫瘤負荷的治療可以使低血糖癥減輕或消除。