楊翠蘭,張東紅

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院,北京 101200)

腦卒中患者并發(fā)假性球麻痹可導(dǎo)致吞咽功能障礙,經(jīng)鼻胃管給食是保證患者營(yíng)養(yǎng)、減少并發(fā)癥的首選方法。自2006年1月我們對(duì)腦卒中假性球麻痹帶鼻飼管出院患者開展了家庭健康教育,收到很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇 2006年 1月 ～2008年 12月我科腦卒中假性球麻痹帶鼻飼管出院患者 41例作為實(shí)驗(yàn)組,男 28例、女 13例,年齡 55～86歲、平均 63.5歲。住院時(shí)間 12～32 d、平均 16 d。經(jīng)腦 CT或 MRI確診為腦梗死或腦出血,病變部位為大腦皮層和皮層下白質(zhì) 21例,雙側(cè)基底節(jié)、內(nèi)囊 20例。首次腦卒中5例,2次以上 36例。根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估方法進(jìn)行吞咽功能分級(jí),全部病例為Ⅳ ～Ⅴ級(jí),無意識(shí)障礙。對(duì)照組為我科 2003～2005年腦卒中假性球麻痹帶鼻飼管出院患者 39例,未進(jìn)行家庭健康教育。

教育方法及內(nèi)容:出院前,由小組護(hù)士向患者及家屬口頭陳述、書面資料閱讀、鼻飼操作演示相結(jié)合的方式進(jìn)行教育。出院前 1周,家屬在護(hù)士指導(dǎo)下完成鼻飼操作、勻漿飲食的制作、吞咽功能的評(píng)定及訓(xùn)練,直至完全掌握這些技術(shù)。院外訪視由 1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。每周進(jìn)行電話訪視 1次,若有問題可隨時(shí)電話咨詢,每半個(gè)月護(hù)士到家庭訪視 1次。教育內(nèi)容:①勻漿飲食的制作。用多功能打漿機(jī)按要求制作勻漿飲食,放入固定容器中備用,每次用后放置 4℃左右冰箱內(nèi)冷藏,每天制作 1次,24h內(nèi)用完。②并發(fā)癥的預(yù)防。腹瀉:制作勻漿飲食及鼻飼操作時(shí)要注意手、食品、物品的清潔與消毒；鼻飼液溫度要控制在 38～40℃；一般每次注入量為 200～300 ml；并應(yīng)注意腹部保暖。便秘:經(jīng)常給予患者含膳食纖維豐富的飲食,提供足夠量的液體,并適當(dāng)增加活動(dòng)量,每日定時(shí)協(xié)助患者以順時(shí)針方向作腹部按摩,促進(jìn)腸蠕動(dòng),養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。吸入性肺炎:及時(shí)清理口腔中分泌物；鼻飼時(shí)正規(guī)操作；盡早予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能減少誤吸發(fā)生。發(fā)生誤吸后,立即俯身拍背,促進(jìn)食物殘?jiān)瘸鰵夤?。胃管脫?對(duì)不合作的患者要嚴(yán)密看護(hù),防止患者自己將胃管拔出。管路堵塞:制作勻漿飲食時(shí),一定要打爛并過濾,過稠時(shí)加水稀釋,藥物要研成細(xì)末服用,牛奶不要與果汁同喂,避免形成凝結(jié)塊。③吞咽功能訓(xùn)練。咽部冷刺激治療:準(zhǔn)備冰凍的咽拭子 10枚,每次進(jìn)食前 30 min進(jìn)行,用冰棉簽直接刺激患者軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者空吞咽,寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。加強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)患者做開閉頜、伸舌、閉唇、噘嘴、鼓腮、吹氣、咀嚼、空吞咽等動(dòng)作,每次 5～10 min,每天 3～5次?？人杂?xùn)練:深吸氣、憋氣、咳出,目的是建立排除氣管異物的防御反應(yīng),防止誤吸。攝食訓(xùn)練:指導(dǎo)家屬每周評(píng)估吞咽能力 1～2次,達(dá)到Ⅳ級(jí)水平,且咳嗽有力,聲音清晰,空吞咽時(shí)整個(gè)吞咽動(dòng)作比較協(xié)調(diào),即開始予攝食訓(xùn)練。可依次進(jìn)食密度均勻、不易松散半流質(zhì)或軟食等食物。食量要循序漸進(jìn)增加,經(jīng)口進(jìn)食沒有明顯的誤吸,并保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí),即可拔除胃管。本組患者在攝食訓(xùn)練時(shí)未發(fā)生一例誤吸。

結(jié)果:①并發(fā)癥:對(duì)照組發(fā)生腹瀉 9例、便秘 10例、吸入性肺炎 7例、胃管脫出 3例、管路堵塞 4例,實(shí)驗(yàn)組發(fā)生腹瀉3例、便秘 4例、吸入性肺炎 2例,實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少(P＜0.05)。②鼻飼時(shí)間:對(duì)照組 2個(gè)月內(nèi)脫管 19例、5個(gè)月內(nèi) 14例、1a以上 6例,實(shí)驗(yàn)組分別為 30、7、4例,組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

討論:實(shí)驗(yàn)組 41例患者中,出現(xiàn)腹瀉 3例,1例便培養(yǎng)結(jié)果為致病性大腸桿菌感染,便常規(guī) WBC為 12個(gè)/HP,分析腹瀉原因與鼻飼用注射器使用達(dá) 1周,未按要求清潔,鼻飼及制作勻漿飲食時(shí),操作者未按要求常規(guī)洗手有關(guān)；另外2例在減少食物中的纖維素量后好轉(zhuǎn)。便秘 4例,與活動(dòng)少,腸蠕動(dòng)慢,進(jìn)食水少有關(guān)。吸入性肺炎 2例,鼻飼時(shí)未半臥位,食物反流有關(guān)；4例鼻飼飲食時(shí)間達(dá) 1 a以上,至今未脫管,與患者年齡大、腦卒中多次發(fā)作、病灶部位多等因素有關(guān)。護(hù)理人員隨時(shí)為患者及家屬提供技術(shù)指導(dǎo),及時(shí)解決各種突發(fā)問題,使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理,保證患者安全,證明家庭健康教育有效且必要。