徐金中,葉向紅,彭南海

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所八區(qū)ICU,江蘇南京,210002)

由于機(jī)械通氣往往給患者帶來(lái)許多生理和心理上的不適和痛苦[1],本科自2004年12月專(zhuān)門(mén)成立了專(zhuān)職氣道護(hù)理小組,專(zhuān)職管理機(jī)械通氣患者的氣道和危重患者呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防。主要工作包括呼吸機(jī)的管理與維護(hù)、人工氣道的濕化、氧療、翻身拍背、吸痰等。氣道專(zhuān)職護(hù)理小組的成立使得人工氣道患者的管理逐漸走向正規(guī),減少了院內(nèi)交叉感染,增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的融洽[2],在一定程度上減輕了患者身心的不適。

1 臨床資料

2006年6月～2007年12月本科共收治機(jī)械通氣患者589例。臨床診斷重癥急性胰腺炎209例、腸瘺326例、腸梗阻25例、深靜脈血栓12例、外傷8例、門(mén)脈高壓 6例、食道瘺4例;男40例、女19例;年齡 19～92歲;使用機(jī)械通氣 1～118 d。專(zhuān)職氣道護(hù)理提高了患者的身心舒適度,589例患者中80%均能較好的配合機(jī)械通氣,無(wú)1例意外拔管,均按計(jì)劃脫機(jī)與拔管,無(wú)1例痰痂堵管。97%的患者減輕了焦慮和恐懼,并能夠較好地配合,絕大部分患者沒(méi)有要求家屬探視、陪護(hù)。

2 機(jī)械通氣患者生理上的不適

2.1 活動(dòng)受限

機(jī)械通氣的患者由于接呼吸機(jī)輔助呼吸,因此不能在床上自由活動(dòng),生活不能自理,57%的患者感到活動(dòng)受限[3],長(zhǎng)時(shí)間處于一種被動(dòng)臥位使患者的舒適度大大降低。另一方面一部分手術(shù)后未完全清醒的患者因插管的不舒服會(huì)出現(xiàn)反射性的吐管、拔管。對(duì)于這類(lèi)患者采取約束帶約束的方法,雖然可有效地防止患者的拔管,但同時(shí)也給患者身體上帶來(lái)一定程度的不適。

2.2 呼吸機(jī)帶來(lái)的不適

呼吸機(jī)模式和參數(shù)的調(diào)整不僅起到治療的效果,同時(shí)也會(huì)影響到患者的舒適度。手術(shù)后完全未清醒的患者給予容量控制模式如CMV模式可以確?；颊哂凶銐虻某睔饬亢洼^好的氧分壓,安全有效。在患者逐漸清醒,恢復(fù)一定的自主呼吸時(shí)則應(yīng)調(diào)換呼吸模式,如同步間歇指令通氣(SIMV)或自主模式(SPONT)等,否則會(huì)產(chǎn)生潮氣量高、人機(jī)對(duì)抗等機(jī)器報(bào)警或患者呼吸費(fèi)力的現(xiàn)象。在改變模式的同時(shí)各參數(shù)也應(yīng)相應(yīng)改變,如肺水腫的患者給予呼氣末正壓(PEEP)為10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、吸入氣體氧含量(FiO2)為80%,在進(jìn)行一系列的治療后病情明顯好轉(zhuǎn)的情況下,PEEP則應(yīng)下調(diào),氧濃度也應(yīng)下調(diào),否則長(zhǎng)時(shí)間高氧會(huì)使肺泡產(chǎn)生塌陷和不張。而PEEP過(guò)高可引起肺過(guò)度膨脹,順應(yīng)性降低,增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生機(jī)會(huì)[4]。

2.3 吸痰時(shí)造成的不適

機(jī)械通氣患者不能進(jìn)行有效的自主咳痰,必須由護(hù)理者進(jìn)行人工吸痰來(lái)保持呼吸道的通暢,保證有效的供氣。注入濕化液和吸痰時(shí)的刺激,均可引起患者的劇烈咳嗽。吸引器的負(fù)壓過(guò)大,吸痰管的質(zhì)地太硬,護(hù)士吸痰的動(dòng)作不夠輕柔,吸痰的次數(shù)過(guò)頻等都可造成氣道粘膜的破損、出血,給患者帶來(lái)痛苦。

2.4 氣道濕化不夠或過(guò)度造成的不適

呼吸機(jī)濕化功能不理想或機(jī)械通氣的患者一旦脫離呼吸機(jī)接氧氣自主呼吸時(shí),由于沒(méi)有上呼吸道對(duì)氣體的加溫加濕作用,往往會(huì)造成氣道的干燥,使痰液粘稠不易咳出或吸出,甚至?xí)纬商邓ㄗ枞麣獾?。而氣道濕化過(guò)度又會(huì)刺激患者反復(fù)嗆咳。

3 機(jī)械通氣患者心理上的不適

孤獨(dú)與恐懼:機(jī)械通氣患者多在ICU治療無(wú)親人陪伴易產(chǎn)生孤獨(dú)感,而人工氣道的建立使得患者失去與外界進(jìn)行語(yǔ)言交流的能力,更加重了患者的孤獨(dú)感。各種危重患者、陌生的機(jī)器和報(bào)警聲、經(jīng)常的搶救和死亡,ICU緊張壓抑的環(huán)境使患者產(chǎn)生極度的恐懼感、緊張感。杜春萍等[5]調(diào)查表明68.9%的患者機(jī)械通氣期間想說(shuō)話。一些撤機(jī)困難反復(fù)多次進(jìn)行機(jī)械通氣、病情反復(fù)的患者對(duì)呼吸機(jī)的撤機(jī)也存在著恐懼感,此類(lèi)患者中有90%對(duì)撤機(jī)產(chǎn)生恐懼[6]。

4 專(zhuān)職氣道護(hù)理小組采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策

4.1 成立專(zhuān)職氣道護(hù)理小組

專(zhuān)職氣道護(hù)理小組的人員應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)熟練掌握呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí),密切觀察機(jī)械通氣患者生命體征的變化,了解患者的病情發(fā)展。小組人員及時(shí)根據(jù)病情,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)的模式和參數(shù),如根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果的提示,給予脫機(jī)或拔管,根據(jù)氧分壓(PaO2)的大小及時(shí)調(diào)整給氧濃度,并教會(huì)患者如何配合呼吸機(jī)的呼吸,避免人機(jī)對(duì)抗造成的不適。

4.2 做好基礎(chǔ)肺部護(hù)理

專(zhuān)職氣道護(hù)理小組每天根據(jù)患者的肺部聽(tīng)診情況、胸片結(jié)果、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及痰液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行拍背、吸痰、霧化吸入,并隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整拍背,吸痰的頻率。機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期臥床常有墜積性肺炎的發(fā)生和體位不適,按需給患者更換體位,病情允許的患者至少2次/d的床上坐起拍背、活動(dòng)或早期床邊活動(dòng)。

4.3 專(zhuān)人吸痰

由專(zhuān)職氣道護(hù)理小組成員對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,根據(jù)痰液的性狀配制濕化液,吸痰前鋪一無(wú)菌治療巾于患者胸前,將脫開(kāi)的呼吸機(jī)管道放在無(wú)菌治療巾上防止污染,注入濕化液后引起患者嗆咳,注意要使噴出的痰液不污染床單位和落在患者身上。根據(jù)痰液是否在氣道口而選擇是否帶負(fù)壓吸引,如痰液已在氣道口處則可帶著負(fù)壓由上而下吸引,一個(gè)來(lái)回吸凈痰液,防止反復(fù)刺激呼吸道粘膜導(dǎo)致出血。脫開(kāi)的呼吸機(jī)管道不可正對(duì)著患者吹氣,調(diào)節(jié)吸痰器的負(fù)壓、氣道已經(jīng)有出血的,負(fù)壓相應(yīng)調(diào)小,以免加重粘膜破損出血。選擇質(zhì)地柔軟適中的吸痰管,吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔、快速,一般不超過(guò) 15 s。避免反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間的抽吸,因長(zhǎng)時(shí)間的抽吸會(huì)抽走氣道中的富氧氣體,而從吸痰管周?chē)砣氲臍怏w是氧濃度較低的空氣,結(jié)果容易導(dǎo)致低氧血癥。

4.4 氣道濕化

對(duì)于脫機(jī)可能會(huì)出現(xiàn)的氣道干燥、痰液粘稠的患者,除了調(diào)節(jié)室溫在22～24℃、濕度在50%～60%外,還應(yīng)采取濕化液經(jīng)微量泵持續(xù)泵入的措施,保證濕化液的持續(xù)滴入,避免手工滴入的不均勻、不連續(xù)性。另外還可根據(jù)痰液的稀稠程度,隨時(shí)調(diào)節(jié)濕化液泵入的速度,準(zhǔn)確控制濕化液的量。為防止氣管導(dǎo)管口直接與外界相通增加水分丟失,采取改進(jìn)過(guò)的小兒面罩罩在導(dǎo)管口,循環(huán)利用患者呼出氣體的溫濕度,從而達(dá)到減少氣道干燥的作用。

4.5 心理護(hù)理

在ICU里除了藥物治療外,心理護(hù)理尤其重要。專(zhuān)職氣道護(hù)理小組成員每天以親切的語(yǔ)言和患者打招呼,向患者解釋其疾病及使用機(jī)械通氣的目的、身處ICU特殊的病房環(huán)境,使患者能夠清楚、正確地認(rèn)識(shí)自己的疾病,消除緊張焦慮不安的情緒,并積極主動(dòng)地配合治療。人工氣道的建立使患者不能用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己的想法和需求,造成與外界交流障礙,孤獨(dú)無(wú)助感油然而生,更渴望得到別人的關(guān)心和體貼。采取和患者打手語(yǔ)或用紙、筆來(lái)交流。隨著科技的發(fā)展,手機(jī)已普及,用手機(jī)讓患者傾聽(tīng)外面親人的關(guān)懷和鼓勵(lì),既使患者身心得到極大的鼓勵(lì)和安慰,又沒(méi)有違背監(jiān)護(hù)病房不準(zhǔn)家屬探視的原則。愛(ài)的需求得到滿足后所產(chǎn)生的自信對(duì)疾病的康復(fù)具有重要的作用。

5 討 論

ICU是病情危重患者的病房,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率高,約為1%～3%,病死率為20%～50%,占ICU感染的25%[7]。對(duì)機(jī)械通氣患者采取專(zhuān)人吸痰,由于專(zhuān)職氣道護(hù)理人員不接觸其他護(hù)理工作,操作正規(guī),可切斷醫(yī)院獲得性肺炎的主要傳播途徑,對(duì)減少I(mǎi)CU醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率起重要作用,降低了感染從而提高了患者的治愈率和舒適度。對(duì) ICU 機(jī)械通氣患者的呼吸功能進(jìn)行專(zhuān)職管理,如每天根據(jù)患者的肺部聽(tīng)診情況、胸片結(jié)果、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及痰液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行拍背、吸痰、霧化吸入,并隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整拍背、吸痰的頻率,從而減少定時(shí)吸痰、拍背給患者帶來(lái)的痛苦。人體最舒適的呼吸道溫濕度為:溫度37℃,水分子含量44 mg,絕對(duì)濕度100%[8]。機(jī)械通氣患者不論是使用呼吸機(jī)或脫機(jī)都存在氣道濕化不足或濕化過(guò)度的問(wèn)題,都會(huì)給患者帶來(lái)極大的不適,因此做好氣道濕化的護(hù)理是保證呼吸道舒適的又一重要措施。機(jī)械通氣患者的心理護(hù)理尤為重要,專(zhuān)職氣道護(hù)理人員不接觸其他護(hù)理工作,從而有足夠的時(shí)間和精力去和患者進(jìn)行交流溝通,大大提高患者的心理護(hù)理質(zhì)量,使80%患者均能較好的配合機(jī)械通氣,無(wú)1例意外拔管。

[1]楊雪珍,葉 婷.機(jī)械通氣患者的心態(tài)與精神支持[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1995,10(12):19.

[2]葉向紅,彭南海,劉 娣,等.外科ICU設(shè)立專(zhuān)職呼吸道管理護(hù)士的實(shí)踐與效果[J].護(hù)理管理雜志,2007,7(9):37.

[3]朱忠琴,管 軍,董浩芬,等.人工氣道患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(7):63.

[4]邱海波,周韶霞.多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代化治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:299.

[5]杜春萍,虞獻(xiàn)敏,陳 秒.機(jī)械通氣患者的舒適需求與護(hù)理[J].華西醫(yī)學(xué),2003,18(4):565.

[6]來(lái) 鳴,任蔚虹.患者急性期應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1998,14(11):571.

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