李孝新,曾鎖林,黃平,張雪梅

(荊門市第二人民醫(yī)院骨科,湖北荊門 448000)

拇指末節(jié)損傷的傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷,在手外科臨床工作中常見,占手外急診的 1/5。拇指末節(jié)可完成捏、持、夾精細(xì)動(dòng)作,同時(shí)拇指指尖還是一個(gè)高度分化的感覺器官,具有豐富的神經(jīng)分布,可以看成是“手的眼睛”。拇指損傷后需盡最大可能保留拇指長度,我科 2006—2009年采用拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)皮膚軟組織缺損 15例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例,男10例,女5例;年齡20～5 5歲,平均32歲。損傷原因：擠壓傷8例,切割傷5例,挫裂傷2例。皮膚缺損面積為 3 cm×2cm～4cm×3cm,本組 15例均采用急診一期清創(chuàng)拇指背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)格地毯式清創(chuàng),清除所有污染及失活組織,并力求徹底。最大可能保留拇指長度,清創(chuàng)后反復(fù)用雙氧水-碘伏-生理鹽水沖洗,洗必泰浸泡 15～30min后濕紗布覆蓋創(chuàng)面。皮瓣設(shè)計(jì)以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中段皮膚的連線為軸線,在第一掌骨頭水平距軸線連線的尺側(cè)約 1 cm和在指間關(guān)節(jié)水平距軸線連線尺側(cè)約 0.7cm處二點(diǎn)的連線,為拇指背側(cè)動(dòng)脈的體表投影走行線。根據(jù)創(chuàng)面缺損情況,在拇指掌指關(guān)節(jié)背面尺側(cè)緣及其近心端的皮膚,以拇指尺背側(cè)動(dòng)脈體表投影線為皮瓣的縱軸,設(shè)計(jì)所需皮瓣的大小及形態(tài)[1],注意皮瓣位置不能完全脫離第一掌骨頭而位于掌骨背側(cè),從而造成皮瓣對(duì)該血管的偏離。在皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣和創(chuàng)面近側(cè)緣指間的皮膚表面,設(shè)計(jì)鋸齒形切口線,沿鋸齒線切開皮膚及皮下組織,并向二側(cè)分離,達(dá)伸肌腱膜的淺面,顯露拇尺背側(cè)動(dòng)脈的走行線及位于拇內(nèi)收肌淺面的血管蒂。將蒂部二側(cè)各0.5cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離,然后向血管走形二側(cè)掀起皮瓣,血管蒂部靠近近節(jié)指骨頸水平處,蒂部最遠(yuǎn)不能超過指間關(guān)節(jié),以免損傷來自拇指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支的血管交通吻合,松止血帶觀察見皮瓣血運(yùn)好,皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

本組 15例皮瓣全部存活,拇指長度最大程度得到保留,皮瓣質(zhì)地及彈性均較好。術(shù)后經(jīng) 6～12個(gè)月隨訪,皮瓣修復(fù)區(qū)外觀良好,功能良好。1例術(shù)后 3個(gè)月出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤,經(jīng)手術(shù)治療痊愈,拇指功能恢復(fù)滿意率為 95%。

3 討 論

3.1 拇指背側(cè)皮瓣 的應(yīng)用解剖 Bertelli等[2,3]和Masquelet等[4]通過解剖發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管在營養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí),與周圍的筋膜有廣泛的網(wǎng)狀血管吻合,這些血管沿神經(jīng)構(gòu)成一條軸線,與穿支與皮下組織及皮膚血管網(wǎng)形成廣泛吻合;拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管也具有節(jié)段性、多源性的特點(diǎn)。在拇指指背皮神經(jīng)的周圍存在著多條皮膚穿支血管,這些血管在皮神經(jīng)的內(nèi)部及周圍相互吻合形成血管網(wǎng),這些血管網(wǎng)一方面營養(yǎng)神經(jīng),另一方面又有大量的分支與鄰近的穿動(dòng)脈、深筋膜上下血管網(wǎng)、皮下及皮膚的血管網(wǎng)廣泛吻合,形成以拇指指背皮神經(jīng)為軸心縱向網(wǎng)狀的血管系統(tǒng),營養(yǎng)鄰近皮膚。這就構(gòu)成了拇指背側(cè)皮瓣的動(dòng)脈血供基礎(chǔ)。

3.2 優(yōu)點(diǎn) 拇指背側(cè)皮瓣主要修復(fù)拇指指尖、指腹、指背皮膚缺損,也可用于鄰近示指和中指指腹或指背的皮膚缺損修復(fù),帶蒂轉(zhuǎn)移,容易開展,一次完成;手術(shù)快捷,耗時(shí)短,掀起皮瓣 30～45 min即可完成;在同一肢體手術(shù),麻醉消毒一次完成;不損傷肢體主要?jiǎng)用},對(duì)供區(qū)破壞小;屬局部皮瓣,就地取材,轉(zhuǎn)移的組織與受區(qū)相近,皮瓣帶有皮神經(jīng),在受區(qū)進(jìn)行吻合可恢復(fù)保護(hù)性感覺功能,和其他皮瓣比較如腹部帶蒂等有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 缺點(diǎn) 犧牲 1根皮神經(jīng),有形成痛性神經(jīng)瘤的可能。本組中 1例癥狀明顯,二次手術(shù)切斷埋入肌肉內(nèi)痊愈;拇指背側(cè)會(huì)留下瘢痕,影響手的美觀。

3.4 解剖注意事項(xiàng) a)跨關(guān)節(jié)皮膚切口應(yīng)設(shè)計(jì)成“Z“形,避免線狀瘢痕;b)筋膜蒂寬 1 cm左右,同時(shí)將拇指指背靜脈包含在皮瓣內(nèi);c)解剖層次位于深筋膜下;d)皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般不能超過指間關(guān)節(jié)近端 1.0cm處;e)皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成三角形,皮瓣翻轉(zhuǎn)移位后將其三角插入蒂部切口內(nèi),可避免皮瓣筋膜蒂受壓[5]。

[1] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué) [M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006：541.

[2] Bertelli JA,Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutanous nerves of the forearm.Anatomic basis of neuro-cutaneousisland flap on the elbow[J]. Surg Radiol Anat,1991,13(4)：345-346.

[3] Bertelli JA.Neurecutaneous axial island flaps in the forearm：anatomical,experimpental and preliminary clinical results[J].Br J Plast Surg,1993,46(6)：489-493.

[4] Masquelet AC,Romana MC,Wole G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reonstr Surg,1992,89(6)：1115-1121.

[5] 張新營,吳立志,鄭有卯.拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用 [J].中醫(yī)正骨,2008,20(3)：54.