葉連國,呂京波,李 輝
小腦出血占高血壓性腦出血的10%以上,積極救治小腦出血患者對于降低腦出血的病死率,提高生活質量具有重要意義。筆者自2008-01~2009-10應用軟通道微創(chuàng)介入顱腦出血清除技術,治療高血壓性小腦出血20例?,F(xiàn)報告如下。
1.1.1 一般資料 20例小腦出血患者,男12例,女8例;年齡為60~82歲,平均66.7歲。既往有高血壓病史患者18例。1.1.2 術前意識狀態(tài)[1]格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分:輕型13~14分 5例,中等 9~12分6例,重型 3~8分9例,平均8.9分。
1.1.3 頭部CT掃描 依據(jù)血腫分型[2],小腦局限型11例,小腦腦室型9例;血腫量以多田公式計算:10~20 ml的少量出血 10例,21~30 ml中等量出血 5例,31~50 ml大量出血4例,≥51 ml特大量出血1例。
1.1.4 手術指征 在沒有凝血功能障礙的前提下,血腫直徑≥2.5 cm或出血量≥10 ml并發(fā)腦室系統(tǒng)積血鑄型、梗阻性腦積水。
1.2.1 手術時機 本組患者從發(fā)病至手術時間3 h至7 d。超早期≤6 h 3例,急性期7~24 h 10例,早期25~72 h 6例,延期≥3 d 1例。
1.2.2 手術方法 采用局部浸潤麻醉。①根據(jù)頭部CT斷層解剖,在CT平面導向下,有利于準確定位,依據(jù)血腫的形狀選擇穿刺點與穿刺方向是為了既要徹底清除血腫,又要減小創(chuàng)傷;②對于呈球形或類球形的小腦出血,經(jīng)最大血腫CT層面的圓心,自耳后枕部入路,手術操作時,要避開顱內(nèi)靜脈竇,引流導管在鈍圓形鋼針的導引下沿預定的介入入路,達血腫的遠端(離血腫壁1.0 cm);③對出血破入腦室致使腦脊液循環(huán)不暢的患者,先行腦室外引流術;④特制的顱腦外引流器為盲端帶2個側孔、直徑3~5 mm、帶刻度、長20 cm的優(yōu)質硅膠材料制成,特制顱腦外引流器,可以防止引流液的逆流,并能部分調節(jié)血腫腔內(nèi)的壓力;⑤沿穿刺點、穿刺方向將引流管置入血腫腔的遠端,離血腫壁1.0 cm,通過受壓腦組織的“膨脹”,復位過程中擠壓經(jīng)尿激酶液化的血腫,使陳舊性出血沿引流管的側孔排出顱外,達到血腫清除與腦組織復位同步進行,避免了傳統(tǒng)開顱手術、小骨窗顯微外科手術做一次性血腫清除,顱內(nèi)壓驟減而造成氣顱;⑥經(jīng)三通閥注入尿激酶,2萬U~5萬U溶于生理鹽水2~3 ml,液化血凝塊,1~2次/d,關閉2 h后開放引流,引流器放置高出患者頭部0~10 cm的位置。行CT檢查,連續(xù)觀察血腫的變化。若血腫基本消失,可拔除引流管。
本組患者血腫清除率達80%以上的時間為24 h至4 d,引流管、引流器放置3~6 d。手術前、中、后均未給患者輸血。
療效評定標準參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的評價標準[3]:患者出院16例,其中痊愈14例,顯著進步1例,進步1例,病死4例,病死率為20%。
對16例患者隨訪6~12個月,以日常生活活動量表(ADL)評估患者神經(jīng)功能,ADL110例,ADL22例,ADL32例,ADL41例,ADL51例。
典型病例:女,77歲,發(fā)病8 h后手術,淺昏迷,GCS評分8分,自耳后枕部入路行微創(chuàng)液化引流術,術后3 dCT顯示,血腫清除,意識逐步恢復,住院15 d出院。
高血壓性腦出血手術的主要目的不是為了止血,而是清除血腫,解除腦組織受壓,減輕繼發(fā)性腦損害。在清除血腫的過程中,應以對腦組織造成最小創(chuàng)傷為前提。因此,近年來微創(chuàng)或微侵襲治療腦出血成為重要方法。開顱手術無論多么“微創(chuàng)”對患者的腦組織和機體都是一種比較大的創(chuàng)傷,這種創(chuàng)傷在很大程度上抵消了其消除血腫比較徹底的優(yōu)勢[4]。但是,如何避免、預防手術本身的風險和并發(fā)癥,進一步提高療效,值得探討。
3.1 手術時機的選擇 ①意識在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級,生命體征尚穩(wěn)定的患者,多在發(fā)病后7~72 h進行手術治療;對于意識在Ⅳb級、V級、腦疝或生命體征不穩(wěn)定者,應立即行微創(chuàng)清除術;②對于起病兇險、腦疝明顯的患者,在控制血壓和止血的同時,應即刻手術、及時降低顱內(nèi)壓,以解除腦疝。微創(chuàng)液化引流術治療腦出血的最大優(yōu)點,是操作簡便、創(chuàng)傷微小,但由于在非直視血腫下進行手術,不能有效地止血是其局限性。急性期7~24 h或早期24~72 h血塊多已凝固,處于相對靜止狀態(tài),腦水腫亦不太嚴重,此時進行手術,再出血概率小,效果好。一般認為腦出血3 d后,血腫周圍腦組織受壓、腦水腫亦重,全身并發(fā)癥多,但此期進行手術仍具有意義。
3.2 手術適應證 手術治療的目的是為了挽救生命,但更重要的是為了提高幸存者的生活質量。本組患者的隨訪結果顯示,正常及基本生活自理者(ADL1+ADL2)達75%,恢復良好者(ADL1+ADL2+ADL3)達87.5%。由于微創(chuàng)液化引流術的創(chuàng)傷性更小、清除血腫及時、徹底,在沒有凝血功能障礙的前提下,可適當放寬適應證。只要患者或家屬同意,術者有把握手術的能力,偏癱的肢體肌力≤Ⅱ級,就可以實施手術。至于患者年齡大、病情危重,可不列為手術的禁忌證。
3.3 控制風險的措施 腦內(nèi)持續(xù)出血或再出血導致血腫再擴大,是患者發(fā)病早期病情惡化主要原因,也是各種手術治療的主要風險。微創(chuàng)手術過程中,適度鎮(zhèn)靜、維持相對的高顱壓、低血壓,有利于止血、預防血腫再擴大,并有利于血腫清除。
3.4 促進受壓腦組織復位與血腫清除的輔助性治療 術前、術后停用或減量應用甘露醇、甘油果糖、味塞米等脫水利尿藥物;在心功能允許的條件下,適度輸注等滲鹽水及低滲葡萄糖溶液,增加血容量及腦組織的血流量,以此促進腦脊液的分泌及受壓腦組織的復位,加快液化后血腫的清除。
[1]郭玉璞,王文志,李允德.中國腦血管病治療專家文集.沈陽:沈陽出版社,1995.232-234.
[2]隋邦森.腦血管疾病-CT、MRI、DSA與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.197-199.
[3]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.全國第四屆腦血管病學術會議:腦卒中臨床療效評定標準.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(4):382-383.
[4]杜建新,凌鋒,諶燕飛,等.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究.中國腦血管病雜志,2004,1(3):292-294.