顧 揚(yáng)

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,揚(yáng)州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇揚(yáng)州,225001)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一,近年其發(fā)病率逐年上升,因其臨床癥狀與其他婦科疾病癥狀相似常被忽視而造成漏診。作者回顧性分析本院1999年5月～2009年4月間收治的子宮內(nèi)膜癌術(shù)前漏診病例28例,以期獲得有價值的警示,減少其漏診率。

1 資料與方法

10年期間本院共收治子宮內(nèi)膜癌患者146例,包括子宮內(nèi)膜癌術(shù)前漏診病例28例,其中13例為外院術(shù)前漏診入本院追加手術(shù)。28例中20例術(shù)前僅診斷為子宮肌瘤,2例術(shù)前診斷為子宮腺肌癥,2例術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,4例術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生。年齡:28例術(shù)前漏診子宮內(nèi)膜癌患者的年齡為43.4(33～52)歲,同期118例術(shù)前確診子宮內(nèi)膜癌患者的平均年齡為53.2(37～79)歲。28例術(shù)前漏診患者中絕經(jīng)后發(fā)病者僅1例,占3.6%;而在同期118例術(shù)前確診子宮內(nèi)膜癌的患者中,絕經(jīng)后發(fā)病者82例,占 69%。

癥狀與體征:28例中主訴月經(jīng)異常20例,主訴痛經(jīng)4例,主訴有膀胱或者直腸壓迫癥狀4例,子宮增大如孕50～90 d大小。28例漏診患者中6例有高血壓病史,5例有糖尿病病史,7例體重超重,合并不孕4例。

輔助檢查:28例中22例術(shù)前B超檢查提示子宮肌瘤或子宮腺肌瘤,6例提示子宮肥大或肌層回聲不均。28例中14例提示子宮內(nèi)膜厚5～12 mm,14例未報告子宮內(nèi)膜厚度,未提示子宮內(nèi)膜回聲不均。6例術(shù)前診刮,其中2例為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,4例為子宮內(nèi)膜不典型增生。

術(shù)中剖檢:28例中,因13例為外院術(shù)后轉(zhuǎn)入本院,故術(shù)中剖檢情況不清。本院15例漏診患者中,10例術(shù)中行快速冰凍切片,發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌,術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍而避免了2次手術(shù)。另5例術(shù)中剖檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常,直至常規(guī)切片診斷后,才行第2次手術(shù)。外院轉(zhuǎn)入本院13例漏診患者均行2次手術(shù)。

術(shù)后分期及病檢結(jié)果:28例術(shù)前漏診子宮內(nèi)膜癌患者中8例無肌層浸潤,12例肌層浸潤≤1/3,6例肌層浸潤≥1/2,2例浸潤宮頸管淺肌層。腹腔沖洗液找癌細(xì)胞陽性為2例,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。病例類型:23例為子宮內(nèi)膜腺癌,3例為子宮內(nèi)膜棘腺癌,2例為透明細(xì)胞癌。術(shù)后臨床病理分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期2例,Ⅲ期2例。

術(shù)后輔助治療:凡是浸潤子宮深肌層、宮頸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理類型為棘腺癌或透明細(xì)胞癌均術(shù)后給予盆腔放療,腹腔沖洗液找見癌細(xì)胞者,術(shù)后給予順鉑腹腔化療及盆腔放療。

術(shù)后隨訪:術(shù)后隨訪20例,最長者隨訪6年,均未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。

3 討 論

3.1 漏診原因分析

子宮內(nèi)膜癌與子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(EIN)均與雌激素有關(guān),故2者易同時存在。本組資料中分析顯示,造成漏診的原因有:①對年輕及圍絕經(jīng)期患者常常忽略,尤其是年齡在40歲以下者。本組子宮內(nèi)膜癌漏診者最小的年齡為33歲,平均年齡為43.4歲,文獻(xiàn)報道青年患者占1.8%[1];②被子宮肌瘤和EIN的癥狀所掩蓋。本組資料顯示術(shù)前漏診的子宮內(nèi)膜癌患者大多數(shù)主訴為月經(jīng)異常,僅診斷為子宮肌瘤或EIN而漏診子宮內(nèi)膜癌;③對子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素的缺乏警惕性。子宮內(nèi)膜癌的高危因素有高血壓、糖尿病、超重及不孕不育等。本組資料顯示不孕史4例,高血壓6例,糖尿病5例,超重7例,均因未做進(jìn)一步檢查而漏診;④對診刮時漏刮導(dǎo)致的漏診及子宮內(nèi)膜不典型增生合并癌的認(rèn)識不足。文獻(xiàn)報道診刮組織學(xué)準(zhǔn)確率為76.2%～92.0%[2],子宮內(nèi)膜不典型增生并存癌率為17%～43%[3-4];本組資料顯示漏診的病例中有2例為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,4例為子宮內(nèi)膜不典型增生;⑤認(rèn)為青年及圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率低,對異常子宮出血不重視診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下宮內(nèi)膜活檢。本組資料顯示28例漏診病例中僅有6例術(shù)前診刮,均未作宮腔鏡檢查。

3.2 漏診的預(yù)防及處理

3.2.1 B型超聲檢查:對所有子宮肌瘤及EIN患者術(shù)前均需B超檢查。強(qiáng)調(diào)陰道B超檢查對子宮內(nèi)膜病變及宮腔有無占位病變的價值優(yōu)于腹部B超,有條件的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先采用。B超檢查應(yīng)常規(guī)報告子宮內(nèi)膜的厚度及宮腔情況。如B超提示子宮內(nèi)膜異常者應(yīng)常規(guī)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下活檢。

3.2.2 分段診刮術(shù):是目前診斷子宮內(nèi)膜癌的最常用手段,對子宮肌瘤伴有子宮內(nèi)膜癌高危因素或者有不規(guī)則陰道出血或排液者均應(yīng)行分段診刮術(shù)。因診刮后亦有一定的漏診率,建議診刮時尤其注意雙側(cè)宮角處,采用負(fù)壓吸宮術(shù)內(nèi)膜脫落較完整,診斷更全面可靠。

3.2.3 宮腔鏡檢查:宮腔鏡檢查可以直接檢視宮腔內(nèi)病變,宮腔鏡引導(dǎo)下行活組織檢查目前已經(jīng)被公認(rèn)是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確性有賴于對可疑部位的定位活檢。文獻(xiàn)報導(dǎo)[5]宮腔鏡下定位活檢或電切后子宮內(nèi)膜癌漏診率降至5.9%。目前尚無證據(jù)顯示宮腔鏡檢查影響子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后[6],有條件的醫(yī)院可采用。

3.2.4 術(shù)中及時剖視子宮:對切除的子宮應(yīng)及時仔細(xì)剖視宮內(nèi)膜的情況,有懷疑時應(yīng)及時送快速冰凍切片,以免漏診導(dǎo)致二次手術(shù)。對EIN患者應(yīng)常規(guī)術(shù)中快速冰凍切片,以排除合并子宮內(nèi)膜癌。

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