高 雷,李宇能,張伯松,王滿宜

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

骨髓炎的病灶區(qū)往往形成膿腫、肉芽和瘢痕組織增生、死骨,局部血運(yùn)不良,全身運(yùn)用抗生素在病灶局部難以達(dá)到有效殺菌濃度。使用局部抗生素釋放系統(tǒng)可以解決這一問題。本研究對(duì)比抗生素藥珠植入術(shù)和閉合灌洗引流術(shù)治療骨髓炎的療效,以獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 1984年 9月 ～2006年 11月我院收治的骨髓炎患者 54例,其中男 45例、女 9例,年齡 1～67歲、平均 31歲。按照手術(shù)方法分為兩組,A組采用閉合灌洗引流術(shù),共 24例,其中男19例、女 5例,平均年齡 24.8歲;B組采用抗生素藥珠植入術(shù),共 30例,其中男 26例、女 4例,平均年齡36.4歲。兩組性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者參考衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》做出診斷。Cierny-Mader分型:A組ⅠA型 6例、ⅢA型 5例、ⅢB型 2例、ⅣA型 2例、ⅣB型 9例,B組分別為 8、8、5、9、24例。

1.2 手術(shù)方法 A組在清創(chuàng)完畢后,參考張光鉑[1]的方法完成手術(shù)。術(shù)后使用廣譜抗生素靜點(diǎn),以慶大霉素加入生理鹽水中作為沖洗液,待術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,換用敏感抗生素作靜點(diǎn)及局部沖洗,每日生理鹽水用量 5000～20000ml。停止沖洗指征:體溫正常;局部無(wú)紅、腫、無(wú)分泌物;引流液清亮無(wú)殘?jiān)?在停用靜脈抗生素后連續(xù) 3d細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。B組在清創(chuàng)完畢后,置入自制的抗生素 PMMA珠鏈,由慶大霉素骨水泥 40g加抗生素粉4～8g制成。使用的抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果決定。珠鏈完全置于感染病灶內(nèi)。徹底止血后局部放置引流管一根,逐層縫合傷口。引流管不加負(fù)壓,術(shù)后 48～72h拔管。同樣使用廣譜抗生素靜點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查血沉(ESR)和 C反應(yīng)蛋白(CRP),根據(jù)結(jié)果再?zèng)Q定是否重復(fù)這一過程。

1.3 抗生素使用 所有患者術(shù)后當(dāng)天開始應(yīng)用抗生素,靜脈給藥 2～3周后,改為口服用藥 4周。使用的抗生素同樣根據(jù)藥敏結(jié)果決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0軟件對(duì)兩組的住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、治療效果進(jìn)行對(duì)比,采用 t檢驗(yàn)或 χ2檢驗(yàn),以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 54例患者中共 52例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),陰性 14例,陽(yáng)性 38例。培養(yǎng)出的最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,共 14例,其次是表皮葡萄球菌,共 5例,其他分別為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌各 2例,肺炎克雷伯氏菌、里昂葡萄球菌、模仿葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 +枯草芽胞桿菌、木糖醇氧化無(wú)色桿菌、棲稻黃色單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、口腔鏈球菌、枯草芽胞桿菌各 1例。

2.2 手術(shù)及住院情況 54例患者中除 12例無(wú)內(nèi)固定存留和 3例在后期治療時(shí)取出內(nèi)固定外,其余39例全部在初次清創(chuàng)時(shí)即取出內(nèi)固定。A、B組平均手術(shù)次數(shù)分別為 2.0、2.7次(P＞0.05),平均住院天數(shù)分別為 105.4、61.4 d(P＜0.05)。

2.3 療效 臨床癥狀消失,ESR、WBC、CRP等指標(biāo)正常,近期無(wú)骨膜增厚或者骨質(zhì)溶解的 X線表現(xiàn)視為治愈。A組治愈率 58.3%(14/24),B組治愈率86.7%(26/30),P＜0.05。

3 討論

應(yīng)用置管沖洗引流治療骨與關(guān)節(jié)的感染,早在20世紀(jì) 60年代國(guó)外就已有報(bào)道。國(guó)內(nèi)以張光鉑、張伯良等[1,2]報(bào)道較早,該法早期主要用于治療慢性骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎,后應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。閉合灌洗引流術(shù)對(duì)于控制感染主要作用機(jī)制有以下幾點(diǎn):①灌洗使病灶周圍肉眼看不到的異物、壞死組織碎屑、脫落細(xì)胞以及滲液、滲血不斷通過沖洗液清除出體外,使局部創(chuàng)腔清潔凈化。②灌洗引流能不斷的清除局部代謝分解產(chǎn)物及致炎因素與細(xì)胞組織滲液,有利于消炎、消腫、改善局部血液循環(huán)。③使用含有抗生素的灌洗液在局部閉合的病灶周圍形成一個(gè)抗生素循環(huán)池,使局部病灶保持近恒定的抗生素濃度,形成抗病原菌的環(huán)境[3]。但是在實(shí)際使用中該方法存在很多不足[2,3],結(jié)合本文,主要缺點(diǎn)有如下幾點(diǎn):①因引流管阻塞機(jī)會(huì)較多,難以長(zhǎng)期保留,不得不過早終止灌洗,造成局部細(xì)菌消滅不徹底,使得治療效果得不到保證而且感染復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)也大大增高。②由于灌洗時(shí)接觸時(shí)間短而且灌洗液有流動(dòng)性,內(nèi)含的抗菌素的滲透弱,難以滲入死骨、死腔和周圍纖維疤痕組織內(nèi)而發(fā)揮應(yīng)有的作用。③由于灌洗裝置與外界相通,現(xiàn)有環(huán)境下操作很難保證絕對(duì)無(wú)菌,往往會(huì)造成再次污染[1,3,4]。因此在較長(zhǎng)時(shí)間的沖洗過程中還需要反復(fù)進(jìn)行引流液和管口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),以確定療效。本文 A組 24例患者共做灌洗 28次,完成灌洗 22例,其中有 6例由于出水口阻塞、自行脫出、出現(xiàn)新的竇道、局部滲出等原因提前中止灌洗。另外,患者長(zhǎng)期臥床,住院治療時(shí)間長(zhǎng),護(hù)理不便,患者較痛苦。因此,人們開始研究新的方法來(lái)克服這些不足。

抗生素藥珠植入術(shù)具有高局部抗生素濃度、低全身毒性的優(yōu)先。相對(duì)于閉合灌洗引流術(shù),抗生素藥珠植入術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:①傷口一期閉合,減少了提前中止治療或操作污染的可能。②藥珠本身可以作為填充物,消滅感染出現(xiàn)的死腔。③患者臥床及住院治療時(shí)間短,護(hù)理方便。目前,已有商業(yè)制造的抗生素藥珠可用,但本文中使用的藥珠全部是由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中現(xiàn)場(chǎng)制備,使用骨水泥加抗生素,抗生素的選擇根據(jù)藥敏結(jié)果。慶大霉素骨水泥是標(biāo)準(zhǔn)的使用劑型,它穩(wěn)定、藥物代謝動(dòng)力學(xué)好、易于獲取、低免疫性、局部用毒性低、效果好,但由于其耐藥菌株太多,現(xiàn)逐漸被萬(wàn)古霉素和妥布霉素骨水泥替代。

對(duì)于骨髓炎時(shí)原有內(nèi)固定物在清創(chuàng)時(shí)是否需要取出,存在不同的觀點(diǎn)。對(duì)于清創(chuàng)后穩(wěn)定的骨髓炎(除Ⅳ型),直接在清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定;對(duì)于清創(chuàng)后不穩(wěn)定(Ⅳ型)的骨髓炎,可以考慮在清創(chuàng)后給予外固定架或者石膏固定。原有內(nèi)固定物存留于傷口內(nèi),一方面使得手術(shù)時(shí)清創(chuàng)難以徹底,遺留感染灶,造成感染的復(fù)發(fā);另一方面作為異物可以導(dǎo)致感染的發(fā)生和加重。國(guó)內(nèi)曹燕明、王殿臣等[5,6]采用外固定支架治療骨髓炎均取得良好療效。

在清創(chuàng)術(shù)后連續(xù)檢測(cè) ESR和 CRP的結(jié)果是客觀評(píng)價(jià)清創(chuàng)效果的不錯(cuò)的選擇。CRP的升高濃度和感染程度正相關(guān),如果感染得到控制,CRP可以在術(shù)后迅速(2～3周)下降,并趨于正常。ESR的增快是繼發(fā)于急性反應(yīng)時(shí)相產(chǎn)物增多后的改變,相對(duì)來(lái)講出現(xiàn)較晚,故觀察慢性炎癥更有價(jià)值。

總之,抗生素藥珠植入術(shù)治療骨髓炎是一種有效的方法,相對(duì)于閉合灌洗引流術(shù),患者住院時(shí)間短,臥床時(shí)間短,護(hù)理方便,治愈率高。

[1]張光鉑.病灶清除和閉合性沖洗吸引法治療慢性骨髓炎[J].中華外科雜志,1979,17(2):240.

[2]張伯良,劉成文,褚策良,等.病灶清除并沖洗吸引法治療慢性骨髓炎的改進(jìn)[J].中華外科雜志,1984,22(8):499.

[3]孔德明,劉文章,牛志強(qiáng),等.置管持續(xù)沖洗在骨關(guān)節(jié)開放性損傷及感染中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2003,9(4):367-368.

[4]Compere EL.Treatment of osteomyelitis and infected wounds by closed irrigation with a detergent-antibiotic solution[J].Acta Orthop Scand,1962,32:324-333.

[5]曹燕明.外固定支架治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨髓炎及軟組織缺損[J].中國(guó)矯形外科雜志,2001,8(9):876-878.

[6]王殿臣,王林,焦建寶,等.伊利扎諾夫外固定架治療創(chuàng)傷性骨髓炎[J].臨床骨科雜志,1999,2(1):52.