靖樹(shù)新

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

吞咽功能障礙是一些老年慢性病常見(jiàn)表現(xiàn)之一，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在老年人慢性疾病(如腦血管意外，帕金森病等)中其發(fā)病率可高達(dá)20%～40%。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在工作中對(duì)吞咽障礙早期應(yīng)用鼻飼法顯得非常重要。我院2008年9月至2009年9月間對(duì)60例吞咽障礙患者予早期鼻飼療法，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組60例老年慢性疾病合并吞咽障礙，均經(jīng)頭顱CT檢查確診為初發(fā)或再發(fā)的急性腦血管病者，男36例，女24例，年齡58～78歲。其中腦出血29例，腦梗塞31例。以洼田氏飲水試驗(yàn)作為吞咽障礙的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),讓患者取端坐位, 5 s內(nèi)將30 ml溫水一次順利咽下,無(wú)嗆咳為Ⅰ級(jí); 5 s以上分兩次將30 ml溫水順利咽下,無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí); 5～10 s內(nèi)將30 ml溫水一次順利咽下,但有嗆咳為Ⅲ級(jí); 5 s以上分兩次以上將30 ml溫水咽下,有嗆咳,為Ⅳ級(jí);嗆咳多次發(fā)生, 10 s內(nèi)全量咽下困難為Ⅴ級(jí)。60例患者入院檢查均符合Ⅲ級(jí)吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

2 觀察要點(diǎn)

2.1吞咽梗噎感 患者自覺(jué)在吞咽通道的某一部位(如咽部或食管)食團(tuán)通過(guò)不暢,有梗阻感；但仍能不太費(fèi)力地咽下食物。

2.2吞咽速度減慢 原發(fā)性病因引起的吞咽障礙,或食團(tuán)經(jīng)過(guò)病變部位時(shí)部分受阻,均可出現(xiàn)吞咽速度減慢。

2.3誤吸 誤吸是指飲食等物質(zhì)進(jìn)入到聲門(mén)以下的氣道。誤吸時(shí)一般可引起咳嗽，反射性嗆咳;但在某些神經(jīng)受損或頭頸部癌腫患者由于反射的傳入通路受阻,誤吸時(shí)僅有不適感而并不引起咳嗽,此可謂進(jìn)食發(fā)嗆。

2.4食物向鼻腔返流 軟腭運(yùn)動(dòng)失調(diào)和軟腭麻痹的患者,進(jìn)食時(shí)食物向鼻腔返流,尤其是流汁飲食更為明顯,并伴有開(kāi)放性鼻音。

2.5阻塞感明顯,食團(tuán)通過(guò)困難,口涎外溢 在一些咽部或食管晚期癌腫患者,或吞咽通道有嚴(yán)重瘢痕性狹窄者,可出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

2.6其他 如急性會(huì)厭炎引起咽痛而導(dǎo)致吞咽障礙者;鼻咽癌轉(zhuǎn)移侵犯腦神經(jīng)。

3 護(hù) 理

3.1胃管選擇

3.1.1橡膠胃管 橡膠胃管管道厚、管腔小、彈性差、有異味、質(zhì)量重，對(duì)鼻咽黏膜刺激性強(qiáng),與組織相容性小,可重復(fù)滅菌使用,價(jià)格便宜,但經(jīng)滅菌多次后易軟,內(nèi)腔粘連,可用于留置胃管時(shí)間短(在7天內(nèi))，適合經(jīng)濟(jì)困難者。

3.1.2硅膠胃管 硅膠胃管與橡膠胃管相比優(yōu)點(diǎn)較多,質(zhì)量輕、彈性好、無(wú)異味、與組織相容性大,已逐漸取代與組織相容性小的橡膠胃管;管壁柔軟,對(duì)患者刺激性小;管腔透明,便于觀察管內(nèi)情況;胃管頭端較硬,便于順利插入;管前端側(cè)孔較大,便于輸注食物和引流;末端連接一小塞子,灌注后只需將小塞子塞住末端開(kāi)口,不必反折末端并包裹紗布,節(jié)約衛(wèi)生材料;一次性使用?；颊呒覍僖捉邮?目前使用較普遍,可用于留置胃管時(shí)間較長(zhǎng)的患者。

3.1.3新型胃管 胃管整體由硅膠構(gòu)成,全長(zhǎng)96 cm,前端有引流孔5個(gè),每孔直徑0.1 cm。

3.2胃管置入

3.2.1方法 由于吞咽障礙患者不能配合作吞咽動(dòng)作,常規(guī)法插胃管易進(jìn)入氣管而至失敗。我們采用側(cè)臥位置胃管法,患者取側(cè)臥位,操作者面向患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入[1]。此法不需要患者做吞咽動(dòng)作,成功率98%,且也可適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高患者及頸強(qiáng)直患者。

3.2.2插胃管的長(zhǎng)度 傳統(tǒng)的插管長(zhǎng)度是從發(fā)際至劍突或鼻尖至耳垂再至劍突的距離。成人食管長(zhǎng)度為25～30 cm,咽部長(zhǎng)度約為12 cm,鼻部長(zhǎng)度約為8 cm,總長(zhǎng)度為45～55 cm,所以理論上插入胃管長(zhǎng)度45～55 cm[2]。胃管有3個(gè)側(cè)孔,從頂端至第3個(gè)側(cè)孔的距離為10 cm。從解剖學(xué)角度講,此長(zhǎng)度鼻飼管側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi),即第2側(cè)孔、第3側(cè)孔在食管下段。如果能夠根據(jù)病人的具體情況,延長(zhǎng)插入的長(zhǎng)度,對(duì)有效減少鼻飼并發(fā)癥很有益處。

3.2.3留置胃管的更換時(shí)間 插管次數(shù)頻繁易損傷鼻黏膜,破壞機(jī)體平衡,降低機(jī)體抵抗力,增加感染機(jī)會(huì),同時(shí)導(dǎo)致患者精神緊張;過(guò)度刺激可引起異常的神經(jīng)反射,造成肺通氣障礙,引起腦缺氧、肺水腫等,從而加重病情;反復(fù)更換胃管容易造成食道黏膜的損傷，但若留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅降低鼻黏膜正常生理功能,導(dǎo)致鼻黏膜水腫、潰瘍,還可造成導(dǎo)管老化、斷裂等并發(fā)癥。鼻飼橡膠胃管患者7天更換l根胃管,改插另一側(cè)鼻孔,以預(yù)防鼻、咽黏膜刺激性損傷。而硅膠管胃管目前沒(méi)有明確界定留置時(shí)間,差異較大,長(zhǎng)短不一。長(zhǎng)期鼻飼患者每4周應(yīng)更換1次硅膠胃管[3]。如果是人為因素改變的胃管結(jié)構(gòu),更應(yīng)按規(guī)定更換。

3.3長(zhǎng)期留置胃管護(hù)理

長(zhǎng)期留置胃管對(duì)患者心理、生理都是一種創(chuàng)傷,容易引起呼吸道感染,口腔、鼻咽喉部潰瘍，食管、胃黏膜糜爛等并發(fā)癥,因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

①每日晨間護(hù)理時(shí),測(cè)量胃管長(zhǎng)度,用生理鹽水棉棒清理鼻腔,溫毛巾擦拭鼻翼、臉部后更換膠帶。②嚴(yán)密觀察患者鼻腔情況,霧化吸入每日2次, 適當(dāng)使用薄荷油和呋麻液交替滴鼻，以收縮黏膜血管,防止黏膜充血水腫,減輕胃管對(duì)鼻咽黏膜的刺激。同時(shí)做好口腔護(hù)理。如有膿性分泌物或局部紅腫疼痛較明顯時(shí),立即更換胃管至對(duì)側(cè)或拔出胃管,正確使用黏膜保護(hù)劑和抗生素。③每次鼻飼后用溫開(kāi)水沖洗胃管,沖洗時(shí)用手旋捏胃管,以免食物殘留在管壁上。④鼻飼時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則及鼻飼飲食配制原則。胃管外端口蓋帽或用無(wú)菌紗布包裹,且每日更換紗布,減少胃管感染機(jī)會(huì)。⑤避免鼻飼誤吸的危險(xiǎn),護(hù)士應(yīng)掌握預(yù)防對(duì)策,首先每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置正確,吸盡氣管內(nèi)痰液防吸痰嗆咳。鼻飼時(shí)應(yīng)取半坐臥位,借重力作用可防止反流、誤吸。注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出,如鼻飼前抽出100 ml,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間。鼻飼后30 min內(nèi)不可翻身,嚴(yán)密觀察,若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時(shí),應(yīng)警惕有無(wú)胃內(nèi)容物反流誤吸,出現(xiàn)誤吸盡早處理以防意外發(fā)生。⑥鼻飼患者回家時(shí),護(hù)士應(yīng)向家屬及陪伴詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí),如教會(huì)正確鼻飼和防止胃管污染及注意事項(xiàng),檢查胃管是否在胃內(nèi),定期到醫(yī)院更換胃管,如有異常情況,撥打咨詢(xún)電話或者到醫(yī)院處理,緊急情況撥急救電話,上門(mén)處理。

3.4健康教育

護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人及家屬的具體情況，采用有效的溝通技巧，將鼻飼的相關(guān)知識(shí)、操作技能，逐步對(duì)其家屬進(jìn)行宣教、示范，出院前對(duì)其掌握程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其存在的問(wèn)題予以強(qiáng)化訓(xùn)練。有研究[3]報(bào)道，家屬參與鼻飼營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可減少吞咽障礙病人鼻飼過(guò)程中胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，有利于提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果，也有利于家屬掌握鼻飼護(hù)理知識(shí)，及早接納需長(zhǎng)期鼻飼的家庭成員。在恢復(fù)期，應(yīng)加強(qiáng)舌根咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，如伸舌、吹氣、憋氣動(dòng)作訓(xùn)練，提高咽下反射的靈活性，防止誤吸，必要時(shí)進(jìn)行飲水和攝食等早期康復(fù)訓(xùn)練。

[1] 張靜萍.危重患者難置性胃管的置人方法改良與運(yùn)用[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2006, 31(1): 85-86.

[2] 劉彭,欒蕊.關(guān)于胃管插入長(zhǎng)度的幾點(diǎn)體會(huì)[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2003,25(5)：384.

[3] 朱玉芹,王英.鼻飼硅膠胃管更換時(shí)間的探討[J].護(hù)理雜志，2001，16(12)：712.