雷國(guó)兆 王 勇

(四川省宣漢縣人民醫(yī)院,四川省宣漢縣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)解放中路 39號(hào),636150)

《傅青主女科》治崩,有鮮明的特色,以陰虛火動(dòng)、氣血虧損、瘀血離經(jīng)、攝生失養(yǎng)立論,豐富了崩證的病機(jī)學(xué)說(shuō)。我們參其精髓,略有所悟,分析歸納如下。

1 陰虛火動(dòng),補(bǔ)陰止崩

傅氏治崩,首以陰虛火動(dòng)立論,指明導(dǎo)致血崩之熱為虛火,他在《血崩昏暗》中指出:“人莫不謂火盛動(dòng)血也。然此火非實(shí)火,乃虛火耳”,此合《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》謂:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩。”蓋陰主精血,陽(yáng)主氣火,陰本涵陽(yáng),今陰不足則陽(yáng)獨(dú)勝,迫血妄行而成崩中。他在《血海太熱血崩》中說(shuō):“婦人有每行人道,經(jīng)水即來(lái),一如血崩,人以為胞胎有傷,觸之以動(dòng)其血也,誰(shuí)知是子宮血海,因太熱而不固乎!”此言“血海太熱”,蓋由沖為血海,若血海熱盛,勢(shì)必迫血妄行而成崩中漏下。因其責(zé)之于“子宮大開(kāi),君相火動(dòng),以熱招熱,翕然齊動(dòng)”,致脾失統(tǒng)攝,肝失固藏,血難止遏而大出,君相火動(dòng),即陰虛火動(dòng),臨床屬虛熱型。此為肝腎虛熱的崩漏證,臨床比較多見(jiàn)。

治療上傅氏主張滋陰為主,清熱為輔。如“世人一見(jiàn)血崩,往往用止?jié)?雖亦能取效一時(shí),但不用補(bǔ)陰之藥,則虛火易于沖擊,恐隨止隨發(fā),以致經(jīng)年累月不能痊愈者有之”,所以強(qiáng)調(diào)說(shuō):“是止崩之藥,不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法?！眳⒀小陡登嘀髋啤?止崩必用地黃。其滋陰降火止崩的代表方清海丸,就是以熟地黃為主藥,合玄參,以滋陰壯水,即“壯水之主,以制陽(yáng)光”之意;佐以地骨皮清至陰之熱,干桑葉滋腎斂血,沙參、石斛以滋水之上源而收降火之效,麥冬清心養(yǎng)陰,五味子益精以斂君相二火;更以牡丹皮直瀉肝腎伏火,白術(shù)健脾攝血,山茱萸、白芍柔肝藏血,山藥共補(bǔ)脾胃,龍骨收澀鎮(zhèn)潛。全方用藥純和,無(wú)一峻品,故云:“此方補(bǔ)陰而無(wú)浮動(dòng)之慮,縮血而無(wú)寒涼之苦,日計(jì)不足,月計(jì)有余,潛移默奪,子宮清涼,而血海自固。”

2 氣血虧損,補(bǔ)氣攝血

傅青主在《血崩昏暗》中指出:“血崩而至于黑暗昏暈,則血已盡去,僅存一線之氣,以為護(hù)持,若不急補(bǔ)其氣以生血,而先補(bǔ)其血而遺氣,則有形之血,恐不能遽生,而無(wú)形之氣,必且至盡散,此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也。”且氣為血之帥,血為氣之母。血崩后,陰血大損,氣隨血耗,陽(yáng)氣亦因之而勢(shì)微,故主張峻補(bǔ)元?dú)?制止大出血的險(xiǎn)急之勢(shì)。在固本止崩湯、固氣湯、引精止血湯、救敗求生湯、升舉大補(bǔ)湯等止崩方劑中,都用了人參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣藥。每逢“血竭形敗,加參三、四錢”。對(duì)中氣素虛,產(chǎn)后傾刻血崩不止,氣亦隨之脫的危重之證,如《產(chǎn)后血崩》說(shuō)“惟用獨(dú)參湯尚可救活一二”,且當(dāng)不失機(jī)宜及時(shí)灌服,將“遼人參去蘆,五錢,打碎,急煎,遲則氣脫不及待矣。煎成,徐徐灌之,待氣回再煎一服灌之”,由于氣賴血充,不補(bǔ)其氣,無(wú)以攝血,但不補(bǔ)其血,則無(wú)以化氣,故補(bǔ)氣的同時(shí),須兼顧其補(bǔ)血。如“固氣而兼補(bǔ)血,已去之血,可以速生,將脫之血,可以盡攝”,血崩者“精泄神脫,宿大補(bǔ)氣與血,別無(wú)良法”。

傅氏在補(bǔ)氣攝血的同時(shí),佐黑姜既可行血?dú)w經(jīng),更有補(bǔ)火收斂之妙,是其治崩又一特色。他在固本止崩湯、引精生血湯、生血止崩湯中都用黑姜來(lái)歸經(jīng)、收斂、補(bǔ)火、升陽(yáng)。《本草經(jīng)疏》載:“干姜炒黑,能引諸血藥入陰分,血得補(bǔ)則陰生而熱退,血不妄行矣?！睂?duì)此他強(qiáng)調(diào),“單補(bǔ)血而不補(bǔ)火,則血又必凝滯,不能隨氣而速生,況黑姜引血?dú)w經(jīng),是補(bǔ)中又有收斂之妙”。當(dāng)暴崩出血,導(dǎo)致陽(yáng)氣欲脫,呈現(xiàn)厥逆危象時(shí),治宜回陽(yáng)救逆。此時(shí)用黑姜又力嫌不足,須用附子、肉桂、人參之輩,如《產(chǎn)后血崩》“補(bǔ)氣以固元陽(yáng)無(wú)何有之鄉(xiāng),陽(yáng)回而氣回,自可攝血以歸神,生精而續(xù)命矣”。補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)火三者并用的止崩方法,比單純補(bǔ)氣攝血又全面。臨床上對(duì)暴發(fā)崩中,出血過(guò)多而不止,以至昏厥暈倒,不省人事,可見(jiàn)勢(shì)急。其癥必見(jiàn)面色蒼白,四肢厥冷,氣息奄奄,脈象微弱。即西醫(yī)“失血性休克”也。當(dāng)此危急之時(shí),單純補(bǔ)氣攝血恐難勝仿,必須重用參附湯酌加姜炭、阿膠,藥力雄厚而功專,以回陽(yáng)固脫較為安妥。

3 瘀血致崩,逐瘀生新

傅青主在《閃跌血崩》中指出:“如血紫有塊,乃當(dāng)去其敗血也”,明言“此癥之狀,必手按之而疼痛。久之則面色萎黃,形容枯槁,乃是瘀血作祟”。故治法須行血而祛瘀,活血以止疼,則血止而愈矣。逐瘀止血湯意在行血去瘀,活血止痛,并有涼血解毒作用。方從桃紅四物合桃核承氣湯加減化裁而成,用治外傷及內(nèi),自屬正法。以生地黃為主,重用一兩酒炒,乃寓止于行,且能清熱涼血;當(dāng)歸尾、赤芍、桃仁去瘀止痛;牡丹皮行血瀉火;大黃涼血逐瘀;枳殼下氣,佐大黃以促其滌蕩瘀熱之物,其中龜甲一味,據(jù)元代朱丹溪《本草衍義補(bǔ)遺》云龜甲“主陰血不足,去瘀血”。全方組織嚴(yán)謹(jǐn),佐使有制,雖云“急則治其標(biāo)”,而又不致傷正,誠(chéng)屬一首良方?？贾么簏S于止崩方的,當(dāng)首推傅青主。臨床上對(duì)瘀熱未清,補(bǔ)澀藥無(wú)效者,加用熟大黃炭一味,每能祛瘀生新,引血?dú)w經(jīng),使崩應(yīng)手而止。

筆者臨床再加三七和仙鶴草更妙。瘀血型崩漏,理當(dāng)祛瘀為先,然其他類型的崩漏,亦有不同程度的離經(jīng)之血,即存留敗血、瘀血。因而傅氏治崩常寓通于澀,在止血湯用當(dāng)歸尾 5錢,突破了張景岳“當(dāng)歸氣辛而動(dòng),欲其靜者當(dāng)避之”的禁戒。治崩能否用當(dāng)歸的爭(zhēng)論古今仍有。從臨床實(shí)踐看,崩漏病機(jī)復(fù)雜,當(dāng)重辨證。如大出血期間,一般不用或慎用當(dāng)歸,多處以當(dāng)歸身,或當(dāng)歸炒炭,加以適當(dāng)配伍,取寓通于澀之意。

4 攝生護(hù)養(yǎng),未病先防

傅山治崩,善攝生護(hù)養(yǎng),未病先防,于攝生之中,行止崩之法。他主張調(diào)攝七情,如《郁結(jié)血崩》指出:“婦人有懷抱甚郁,口干舌渴,嘔吐吞酸,而血下崩者,人皆以火治之,時(shí)而效,時(shí)而不效,其故何也?是不識(shí)肝之郁結(jié)也。”也可由“驚傷心而不能生血,怒傷肝不能藏血,勞傷脾不能統(tǒng)血,俱不能歸經(jīng)耳”。他要求患者忌食辛辣和刺激性食品,免使沖任伏熱迫血妄行。禁食生冷,免血得寒而凝滯。

傅氏認(rèn)為節(jié)欲者少,嗜欲者多,嗜欲無(wú)節(jié),房勞過(guò)度,肝腎必虧,沖傷必傷。精血既虧,相火定旺,血崩難免。他把少婦、老婦、胎前、產(chǎn)后血崩的重要原因,歸結(jié)為行房不慎之故,竭力主張節(jié)欲以防崩止漏。從而強(qiáng)調(diào)服藥治崩者,當(dāng)節(jié)欲或禁欲,如治療交感出血的引精止血湯。治老婦血崩的加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯,可“二劑而血少止,四劑不再發(fā),然必須斷欲始除根,若再犯色欲,未有不重病者也”。傅青主還告誡在經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)后禁忌行房,否則百病叢生。如交感血出、血枯經(jīng)閉,“此等之病,成于經(jīng)水正來(lái)之時(shí)交合”。孕婦在“妊娠宜避房事,不避者縱幸不致崩,往往墮胎,即不墮胎,生子亦難養(yǎng),慎之!慎之!”對(duì)產(chǎn)婦,產(chǎn)后 “氣血初生,尚未全復(fù),即血路已凈,而胞宮之損傷未痊,斷不可輕于一試,以重傷其門戶”等,大大豐富了婦科攝養(yǎng)、未病先防的學(xué)術(shù)思想,受到了后世推崇。