不同方法處理四肢骨折圍手術(shù)期水皰的前瞻性研究

陳桂珠，許燕玲，林 霞，奚 勤，鄒 劍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

目前，由于創(chuàng)傷的不斷增加，創(chuàng)傷手術(shù)量也在不斷上升[1]。患者骨折后，肢體腫脹，繼而出現(xiàn)張力性水皰，因此水皰是創(chuàng)傷處理中一個(gè)比較常見而又棘手的問題[2，3]。水皰的出現(xiàn)增加了皮膚壞死的可能，增加了感染的概率，延長了住院天數(shù)，給患者帶來了身體和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。因而，如何正確預(yù)防及處理水皰是醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)。我們采用安爾碘和乙醇兩種消毒液，分成 4種不同方法對骨折圍手術(shù)期水皰進(jìn)行處理，觀察其愈合時(shí)間，旨在初步比較幾種水皰處理護(hù)理方法的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇自 2007年 2月 1日—12月 31日入院、四肢存在水皰的創(chuàng)傷患者 132例。男 76例，女56例，年齡18～45周歲，平均年齡31.2歲。存在糖尿病、皮膚病、慢性腎功能不全等其他慢性消耗性疾病的患者，不在本次研究之列。此外，如常規(guī)血液檢查發(fā)現(xiàn)肝腎功能不全者也不在本次研究之列。

1.2 研究方法 患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，按照肘關(guān)節(jié)以上(含肘關(guān)節(jié))、肘關(guān)節(jié)以下、膝關(guān)節(jié)以上(含膝關(guān)節(jié))、膝關(guān)節(jié)以下，對患者出現(xiàn)的水皰部位進(jìn)行詳細(xì)記錄。記錄患者出現(xiàn)水皰的大小，并按＜1 cm(含1 cm)、1～3 cm(含3 cm)、3～5 cm(含5 cm)、＞5 cm大小范圍進(jìn)行歸類，同時(shí)仔細(xì)記錄患者的一般資料(年齡、性別、骨折類型及受傷機(jī)制等)。

1.3 分組 將水皰的處理分為5組:A組中利用針頭將水皰刺破并抽干內(nèi)容物，然后在干癟的水皰內(nèi)注射安爾碘，20 s后將其抽出，再以針口為中心，直徑2 cm的范圍內(nèi)用安爾碘消毒;B組中利用針頭將水皰刺破并抽干內(nèi)容物，然后在干癟的水皰內(nèi)注射安爾碘，20 s后將其抽出，但不用安爾碘消毒;C組中利用針頭將水皰刺破并抽干內(nèi)容物，外用乙醇紗布濕敷;D組中利用針頭將水皰刺破并抽干內(nèi)容物，外用安爾碘消毒;E組對水皰不做任何處理。

1.4 評(píng)估方法 愈合標(biāo)準(zhǔn):水皰表皮平整、干燥，與皮膚之間緊密貼合，無滲出。記錄水皰愈合時(shí)間，及有無并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用Wilcoxn檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

132例患者存在 249處水皰，其中男 76例 135處，女56例114處;按部位分類，肘關(guān)節(jié)以上(含肘關(guān)節(jié))49處、肘關(guān)節(jié)以下 16處、膝關(guān)節(jié)以上(含膝關(guān)節(jié))58處、膝關(guān)節(jié)以下126處;按大小分類，＜1 cm(含1 cm)86處、1～3 cm(含3 cm)53處、3～5 cm(含5 cm)47處、＞5 cm 43處。不同方法處理不同水皰的愈合時(shí)間，見表1。

表1 不同方法處理不同水皰的愈合時(shí)間 (d，±s)

表1 不同方法處理不同水皰的愈合時(shí)間 (d，±s)

組別 ＜1 cm(含1 cm) 1～3 cm(含3 cm) 3～5 cm(含5 cm) ＞5 cm 總計(jì)A組 2.45±0.87 2.43±0.92 2.66±0.86 2.85±0.56 2.54±0.74 B組 3.23±0.96 3.35±0.67 3.57±1.01 3.74±0.69 3.49±0.86 C組 3.12±0.92 3.23±1.34 3.42±0.75 3.54±0.98 3.42±0.99 D組 5.43±1.32 5.78±2.01 5.73±2.12 6.01±2.13 5.98±2.02 E組 8.23±2.12 8.25±2.54 8.98±2.34 9.38±3.23 8.79±2.98

表2 不同方法之間的P值

3 討論

3.1 創(chuàng)傷骨折后水皰的特點(diǎn) 水皰的發(fā)生有多種原因，有皮膚張力過高，低蛋白血癥，糖尿病等不同原因。但對于創(chuàng)傷患者而言，最常見的就是張力性水皰[4]。骨折后水皰往往出現(xiàn)在局部高度腫脹的皮膚處，由于皮下組織水腫所致。水皰可以發(fā)生在創(chuàng)傷的任何部位，四肢為最多，骨折端周圍發(fā)生的概率最高。骨折后水皰的特點(diǎn)是均貼骨骼發(fā)生，常見于脛骨、膝踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、大多數(shù)在急性損傷后 24～48 h出現(xiàn)，都屬于表皮下的水皰。根據(jù)真皮與表皮分離程度的不同，水皰被分為充血和無血兩個(gè)部分[5]。組織學(xué)認(rèn)為兩種類型的水皰中表皮和真皮層間組織連接均發(fā)生了劈裂。

3.2 目前對骨科局部水皰的常規(guī)護(hù)理 臨床上，乙醇、碘伏、紅汞、抗生素及濕潤燒傷膏是用于消除水皰的常規(guī)護(hù)理方法[6-9]。75%乙醇紗布外敷可治療張力性水皰，其作用機(jī)制為擴(kuò)張皮下血管，有利于深部組織供血及回流，加快組織的合成代謝，在一定程度上改善或減少張力性水皰的程度，同時(shí)，還有收斂作用，可促進(jìn)淺表創(chuàng)面的愈合，有利于組織修復(fù)[7]。碘伏具有較強(qiáng)的殺菌作用，可以改善病灶血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。此外，郭衛(wèi)健等[7]用紅汞對 15例關(guān)節(jié)骨折患者伴發(fā)水皰的處理中，術(shù)后切口無感染。王立忠等[8]用生理鹽水和濕潤燒傷膏對張力性水皰進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果 7 d左右創(chuàng)面愈合。安爾碘是一種碘和載體終合而成的消毒劑，其殺菌效力和殺菌譜與碘酒相當(dāng)。其水溶液對細(xì)菌繁殖的芽胞、病毒、真菌等都有很強(qiáng)的殺菌作用，同時(shí)對皮膚及黏膜無刺激，腐蝕性低，是一種高效廣譜的新型消毒劑。安爾碘在接觸部位緩慢釋放游離碘，從而保持游離碘的恒定濃度，呈持續(xù)殺菌作用。同時(shí)安爾碘具有收斂性能，故在創(chuàng)面形成保護(hù)膜，利于上皮、肉芽組織細(xì)胞生長。近年研究發(fā)現(xiàn)，除消毒作用外，安爾碘還有促進(jìn)外傷愈合的作用[10，11]。安爾碘屬低毒消毒劑，其0.5%溶液經(jīng)皮膚黏膜吸收很少，不會(huì)增加血清碘的濃度。因此，安爾碘是清創(chuàng)消毒、預(yù)防感染最理想的藥液[9]。此外，抬高患者、冷敷法、手法按摩、功能鍛煉、靜脈用 20%的甘露醇、β-七葉皂甙鈉及利尿劑等配合理療也均可以對水皰起到術(shù)前預(yù)防、術(shù)后消腫作用。

3.3 對水皰的不同處理方法 表1顯示，A組和B組水泡愈合時(shí)間明顯低于D組和E組，說明安爾碘可以加速皮膚細(xì)胞的生長。C組和D組水泡愈合時(shí)間可以推斷，乙醇和安爾碘的皮膚外周消毒作用基本等效，對水泡組織液的吸收作用相當(dāng)，而水泡內(nèi)注射安爾碘可以加速皮下組織的修復(fù)，減少治療時(shí)間。B組和 C組沒有明顯差異，A組優(yōu)于其他 4組。所以，對水皰處理的最好方法是將水皰刺破并抽干內(nèi)容物，然后在干癟的水皰內(nèi)注射安爾碘，20 s后將其抽出，再以針口為中心，外涂安爾碘消毒;另外，結(jié)果顯示水皰愈合時(shí)間與其面積、張力成正比關(guān)系，因而密集型針尖或綠豆樣大小水皰則不采取刺破方法。據(jù)實(shí)驗(yàn)顯示，有效碘濃度低于1mg/L有刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用，有效碘濃度大于2 mg/L或較低濃度作用時(shí)間過長時(shí)表現(xiàn)出對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用[12]。有研究表明，安爾碘溶液可以影響血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，適當(dāng)?shù)母叩怆x子環(huán)境能夠促進(jìn)體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖[13]。碘同時(shí)具有促進(jìn)細(xì)胞增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用，低濃度碘促進(jìn)增殖的作用較強(qiáng)，表現(xiàn)為促進(jìn)細(xì)胞增殖。高碘濃度促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為抑制細(xì)胞增殖。

4 小結(jié)

本次試驗(yàn)的目的是從臨床實(shí)際出發(fā)，通過分組比較研究安爾碘和乙醇促進(jìn)骨折術(shù)后皮膚水泡愈合時(shí)間，從而為骨科四肢骨折圍手術(shù)期水皰常規(guī)處理及實(shí)驗(yàn)研究提供理論依據(jù)。同時(shí)，對規(guī)范臨床處理張力性水皰流程，減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)皮膚愈合，縮短住院天數(shù)，意義深遠(yuǎn)。

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