江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210028

分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病是臨床上較少見(jiàn)的一類頸椎病。該病的主要臨床表現(xiàn)為上肢肌肉，特別是肩帶肌的無(wú)力、肌萎縮，無(wú)上肢根性疼痛。我科于2008年9月～2009年10月共收治以上肢運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，不伴有疼痛和感覺(jué)異常的分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病患者2例，由于該型頸椎病是一種少見(jiàn)的非典型頸椎病而不為人們熟知，對(duì)其診斷和治療國(guó)內(nèi)報(bào)道極少，本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)這2例特殊類型頸椎病從癥狀、體征、影像學(xué)、肌電圖、診斷及治療方面進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組共2例患者，男女各1例，年齡分別為男53歲，女45歲，職業(yè)分別為電工，農(nóng)民。病程10－20天，均為急性突發(fā)起病，2例患側(cè)均為單側(cè)，為左側(cè)，癥狀表現(xiàn)為左上肢無(wú)力，肩外展困難，，向前平舉及后伸均有受限，其中男性患者屈肘活動(dòng)完全喪失，均見(jiàn)左上肢近端肌肉萎縮，男性患者患左側(cè)岡上肌、岡下肌，三角肌等均見(jiàn)明顯萎縮，女性患者見(jiàn)左側(cè)三角肌萎縮，2例患者三角肌為0－1級(jí)，男性患者肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失；2例患者雙側(cè)Hoffman征(-)，深、淺感覺(jué)未見(jiàn)異常，臂叢牽拉試驗(yàn)(-)，后頸試驗(yàn)(-)；下肢錐體束征(-)。

1.2 影像學(xué)檢查：

2例均行X線平片，MRI 檢查。

1例x線側(cè)位片顯示頸椎生理曲度存在，頸5、6椎間隙狹窄。1例示頸椎稍反弓，2例均示C4－6椎體后緣骨質(zhì)增生，骨贅形成。左肩攝片未見(jiàn)異常。頸椎MRI示：2例均示頸椎諸椎間盤變性，伴頸5－6及頸6－7椎間盤向后突出。1例示頸4－5椎間盤向左側(cè)后方明顯突出，椎管狹窄，左側(cè)神經(jīng)根受壓。

1.3 肌電圖檢查（臂叢神經(jīng)）：1例示左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)神經(jīng)源性損害，另一例示左橈神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度稍減慢。

治療及結(jié)果

1例女性患者行手術(shù)治療，行前路椎間盤切除植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1例隨訪10個(gè)月，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)；另外1例男性患者行保守治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)，隨訪18個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。

2 典型病例：

2.1 一般情況 患者，男，53歲，電工，2008年9月入住我院骨科，入院前10天在晨練時(shí)突然出現(xiàn)左上肢無(wú)力，屈肘活動(dòng)完全喪失，肩外展困難，僅10－15°，向前平舉及后伸不能，日常生活如梳頭，穿衣服，等非常不便。無(wú)左肩臂部麻木疼痛感，手指及腕部活動(dòng)尚可，行走及大小便功能正常。否認(rèn)飲酒吸煙史。有家庭性高血壓病史。

2.2 入院查體 頸椎生理曲度存在，下部頸椎棘突有輕度壓痛。頸椎后伸無(wú)明顯受限，無(wú)左上肢放射痛，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)受限。左側(cè)上臂叢牽拉試驗(yàn)(－)，壓頂試驗(yàn)(－)。左肩部肌肉：岡上肌、岡下肌，三角肌等均見(jiàn)明顯萎縮。深、淺感覺(jué)未見(jiàn)異常，左側(cè)三角肌、肱二頭肌肌力減弱，均為1級(jí)，肌張力不高；肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱或消失；雙側(cè)Hoffman征(-)；下肢錐體束征(-)。

2.3 影像學(xué)檢查 x線側(cè)位片顯示頸椎生理曲度存在，頸5、6椎間隙狹窄，左側(cè)頸椎斜位片示：左側(cè)頸4、4，4、5，5、6椎間孔變窄。C456椎體后緣骨質(zhì)增生，骨贅形成。左肩攝片未見(jiàn)異常。外院CT示頸4－5頸椎間盤突出。頸椎MRI示：頸椎諸椎間盤變性，伴頸5－6及頸6－7椎間盤向后突出（圖1）。

圖1：頸椎MRI示：頸椎諸椎間盤變性，伴頸5、6椎間盤向后突出明顯突出。

2.4 肌電圖檢查（臂叢神經(jīng)） 左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)神經(jīng)源性損害。

肌電圖（相關(guān)肌肉）左胸鎖乳突肌、左三角肌、左拇短屈肌、左脛前肌檢測(cè)：肌源性損害。

2.5 治療方法 患者入院后即行頸椎枕頜帶牽引，重量單側(cè)1kg，靜脈滴注甘露醇250ml，地塞米松10mg Bid、5天后減為甘露醇125ml，地塞米松5mg，bid，一天，甘露醇125ml，地塞米松5mg，qd一天。葛根素氯化鈉液250ml，QD，5%葡萄糖液250ml，彌可保1.5mg，靜滴，QD。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。同時(shí)配合予針刺治療，針刺穴位包括頸5、6夾脊，左肩髃，肩內(nèi)陵，肩貞，臂臑，尺澤，曲池，手三里，外關(guān)，合谷。紅外照射、拔火罐等輔助治療。

2.6 結(jié)果 經(jīng)過(guò)上述綜合有所緩解，治療3天后，即開(kāi)始顯效，屈肘功能明顯恢復(fù)，而肩外展和前屈功能恢復(fù)不明顯。繼續(xù)治療15天后，患者左上肢無(wú)力癥狀明顯減輕，肱二頭肌肌力為5級(jí)，完全屈肘。18天后，三角肌肌力4級(jí)，肩外展功能到約90°，前屈88°，日常生活無(wú)明顯受限，患者要求出院，自行恢復(fù)工作。隨訪半年，患者肩外展，前屈，后伸及屈肘功能均與健側(cè)相仿（圖2、3、4、5），日常活動(dòng)及工作無(wú)受限。

圖2：左肩外展功能

圖3：左肩外展功能

圖4：左肩后伸功能

圖5：左肘屈曲功能

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理

分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病是一種少見(jiàn)的非典型頸椎病，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少。Keegan［l］于1965年首先通過(guò)尸解對(duì)其發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了闡述。Keegan認(rèn)為其基本病理改變是由于頸椎椎體后外側(cè)緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，使頸脊神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)前根在硬膜內(nèi)尚未進(jìn)入硬膜鞘處單獨(dú)受壓，而感覺(jué)后根未被壓迫，故不伴有明顯感覺(jué)障礙，無(wú)錐體束征，發(fā)病較急，后人稱之為Keegan型頸椎病。亦有學(xué)者［2、3］認(rèn)為分離性上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的病理基礎(chǔ)也可能是由于供應(yīng)旁中央脊髓的血管損傷和前角細(xì)胞功能障礙所致，但臨床上多合并上下肢病理反射等錐體束征，發(fā)病較緩。

3.2 分型

Matsunaga［4］將該病分為Keegan型和Non—Keegan型，并將二者主要特點(diǎn)歸納為：Keegan型發(fā)病急，主要累及上肢近端肩胛帶肌，無(wú)病理反射和括約肌障礙，影像學(xué)顯示骨贅或突出間盤造近椎問(wèn)孔或旁中處；Non—Keegan型發(fā)病緩，多同時(shí)累及上肢遠(yuǎn)近端肌肉，多有病理反射甚至括約肌障礙，CT可見(jiàn)骨贅可突出間盤的壓迫位于中央或旁正中。

3.3 診斷

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病Keegan型的診斷要點(diǎn)為：(1)以上肢肌無(wú)力、肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)上肢根性疼痛為主要特征；(2)上肢肌萎縮、肌無(wú)力以不對(duì)稱性和節(jié)段性分布為特；(3)肌萎縮的節(jié)段與MRI或CT所示壓迫物所在節(jié)段一致；(4)有些患者在肌萎縮出現(xiàn)后的不同時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)感覺(jué)損害；(5)絕大多數(shù)患者的肌萎縮僅限于上肢，上肢不受累或輕微受累，無(wú)膀胱功能障礙。另外，有作者注意到觀察到：①肌電圖的特征為神經(jīng)根性損害，但感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅正常。②大多患者發(fā)病前或發(fā)病中有頸、背部疼痛。

非Keegan型頸椎病其實(shí)是一類特殊的根型與脊髓型的混合型頸椎病，多合并有下肢癥狀，應(yīng)與肌萎縮性側(cè)索硬化相鑒別。影像學(xué)有椎管狹窄的征象，再結(jié)合肌電圖檢查，在診斷上并不困難。本組4例臨床表現(xiàn)均符合Keegan型特征。

3.4 治療

由于本病發(fā)病率低，對(duì)其治療方法的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。目前多數(shù)者主張手術(shù)治療，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)療效優(yōu)于保守治療。日本學(xué)者M(jìn)atsunaga［4］曾報(bào)道，治療了12例Keegan型和9例Non—Keegan型，3例Keegan型頸椎病患者行8～13個(gè)月的保守治療，無(wú)明顯效果，而9例行手術(shù)治療患者，除1例無(wú)效外，其余8例均在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常肌力；7例非Keegan型患者行手術(shù)治療后，有5例平均5個(gè)月恢復(fù)正常肌力。國(guó)內(nèi)李晶［5］等報(bào)道了4例Keegan型，2例行前路椎間盤切除植骨融合后獲得好轉(zhuǎn)，2例行保守治療無(wú)效而僅達(dá)到癥狀穩(wěn)定。黃紹賢［6］報(bào)道了外傷致分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病1例，給予頸椎牽引、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，1個(gè)月后無(wú)效，建議手術(shù)治療，病人拒絕。李建江等［7］報(bào)道1例分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病患者，給予頸椎牽引、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時(shí)配合以頸肩手法按摩、中波理療等。1個(gè)月后，患者癥狀緩解，肌力明顯改善。付裕［8］等報(bào)道了4例Keegan型患者，3例患者手術(shù)治療；術(shù)后均恢復(fù)良好，肌力明顯恢復(fù)；1例患者行保守治療，隨訪12個(gè)月，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但進(jìn)展緩慢。

總之，分離性上肢運(yùn)動(dòng)障礙型頸椎病特別是Keegan型是一類特殊而較罕見(jiàn)的頸椎病，對(duì)骨科醫(yī)生而，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)做出正確的診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘侵匾幸饬x的。保守治療的主要作用在于：根據(jù)患者的癥狀及影像學(xué)資料，考慮存在突出的椎間盤壓迫，故通過(guò)牽引以擴(kuò)大椎間孔橫截面積，減輕壓迫：應(yīng)用脫水劑抑制神經(jīng)根的急性水腫，而相對(duì)減輕壓迫；應(yīng)用激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。改善神經(jīng)組織代謝和傳導(dǎo)功能。

本組2例患者，由于影像學(xué)表現(xiàn)不同，故采用不同的治療方法，1例頸4－5椎間盤向左側(cè)后方明顯突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓，故首選手術(shù)治療，摘除椎間盤達(dá)到解壓目的，手術(shù)治療效果明顯。而另一例MRI無(wú)明顯向一側(cè)突出壓迫神經(jīng)根的表現(xiàn)，故予藥物脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，并請(qǐng)針灸推拿科行相應(yīng)輔助治療?；颊咦杂X(jué)治療后癥狀明顯緩解，故繼續(xù)保守治療。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于Keegan型頸椎病，在早期診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的對(duì)因治療可以獲得良好的治療結(jié)果。

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