高碧燕 張 明 楊 毅 吳星嬈 金叢國

新輔助化療和放射治療是治療局部晚期宮頸癌有效方法,一般先化療 1～2個周期后再行放射治療。但由于腫瘤細胞對化療和放療的敏感性不同,如何預(yù)測宮頸癌對新輔助化療和放療敏感性,正確選擇化療、放療等有效治療手段,把握最佳治療時機,使患者得到更好的個體化治療是臨床研究的重點。本研究旨在探討化療前后 survivin表達與宮頸鱗癌新輔助化療和放療敏感性的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取 2005年 1月 ～2009年 5月我院收治的 32例宮頸鱗癌患者,入組標準:因為各種原因不能或不愿手術(shù)治療;WBC≥4×109/L,PL≥80×109/L;肝腎功能正常;KPS評分≥70分;從未接受過放化療及手術(shù)治療。年齡為 31～73歲,平均年齡為 45.2歲,＜45歲 18例;≥45歲 14例;按 FIGO分期標準,Ⅰb期 2例;Ⅱa期 1例;Ⅱb期 22例,Ⅲb期 7例;高分化 2例,中分化 17例,低分化 13例。

1.2 survivin的檢測

采用 SABC法檢測 survivin的表達,檢測標本為新輔助化療前后的宮頸癌組織活檢標本,實驗步驟操作按試劑盒說明進行。

1.3 新輔助化療

新輔助化療采用腹壁下動脈插管法,于髂前上棘與恥骨聯(lián)線中外 1/3處局麻,切開一長約 4～5 cm切口,于腹膜外脂肪中找到腹壁下動脈游離、剪斷、結(jié)扎遠端,用硬膜外導(dǎo)管從近端向上插入 22～24 cm達腹主動脈分叉處(相當?shù)?4腰椎上緣水平),以 0.5%肝素充滿導(dǎo)管后封管。術(shù)后行腹部 X線透視確認導(dǎo)管方向和高度。緩慢給藥 DDP 30 mg+BLM 15mg,每天1次,連用 5天為 1個療程,灌注藥物時雙大腿根部用氣壓止血帶阻斷血流 15m in/次,以保證藥物高濃度注入?；熃Y(jié)束后 2周,再次取材送檢并評價療效。

1.4 放射治療

采用直線加速器 6MV-X前后全盆腔大野和四野照射。上界:第 4～5腰椎水平;下界:恥骨聯(lián)合上緣下4～5 cm;左右界:股骨頭中線。大野照射 DT26～30 Gy然后改為四野照射 DT20～24 Gy,四野照射只在大野中央擋 3～4 cm寬(長同原大野長度)鉛塊。四野照射的同時開始行腔內(nèi)治療,采用192Ir后裝機腔內(nèi)放療,A點 6 Gy/次,1次 /周,總劑量 36～42 Gy/6～7次;治療結(jié)束后再次評價療效。

1.5 評價指標

Survivin陽性結(jié)果判定:胞質(zhì)或胞核呈黃色至棕黃色者為陽性表達細胞,參照 Lgaws等方法,每張切片在400倍顯微鏡下取 5～10個視野,每個視野計數(shù) 100～200個細胞,共計 1000個細胞,計算陽性細胞的百分數(shù)。將陽性細胞數(shù)按其數(shù)量及顯色強度分為 3級:表達弱陽性(+),即陽性細胞數(shù) ＜10%,顯色度為淡黃色或僅個別細胞呈黃至棕黃色;表達強陽性(+++),即陽性細胞數(shù) ＞60%,多數(shù)細胞呈黃色至棕黃色;表達中度陽性(++),即陽性細胞數(shù)在 10%～60%。凡胞質(zhì)或胞核顯色度上背景無明顯差異者為陰性(-)[1]。

療效評價:以直接觀察和測量子宮頸病灶的大小來判斷近期療效,按照 WHO療效評價標準進行評價:即完全緩解 (CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(NC)、進展(PD)。CR為高度敏感,PR為低度敏感,NC或 PD為不敏感。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件,采用 χ2檢驗和確切概率法進行統(tǒng)計學(xué)分析;著色指數(shù)為計量資料,采用 t檢驗進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 化療前后 survivin陽性表達率與宮頸鱗癌臨床病理特征的關(guān)系

化療前后 survivin陽性表達率分別為 68.8%(22/32)和 56.3%(18/32),差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.302)。不同年齡、臨床分期、病理分級患者,化療前與化療后 survivin陽性表達率,差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表 1。

表1 化療前后survivin陽性表達與臨床病理特征的關(guān)系(例,%)

2.2 化療前 survivin表達與療效的關(guān)系(表 2)

NACT與 NACT+RT對化療前 survivin陽性表達患者總體療效比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030,0.009);survivin(+)組和(++)組 NACT與 NACT+RT的療效比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05);survivin(-)組和(+++)組 NACT與 NACT+RT的療效比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05);隨著 survivin表達強度增強,NACT和 NACT+RT的 CR率有逐漸下降的趨勢。

表2 化療前 survivin表達與療效的關(guān)系(例)

3 討論

survivin是 1種凋亡抑制基因,survivin能抑制細胞凋亡,促進細胞增殖,參與調(diào)節(jié)細胞的有絲分裂并可能參與血管的形成,與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān),高表達可以促進細胞增殖。

目前,有關(guān) Survivin的研究結(jié)論不盡相同,可能與檢測方法和判定標準有關(guān)。徐詠蓮等[2]研究發(fā)現(xiàn):宮頸癌 survivin陽性率 69.6%(39/56),正常宮頸組織僅為 16.7%(3/18),survivin表達與患者年齡、臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),但與宮頸癌組織細胞類型及分化程度無明顯相關(guān)性。郭敏敏等[3]報道 Survivin在宮頸鱗癌中的陽性表達率為 56.67%(17/30),在宮頸腺癌的陽性表達率為 80.00%(24/30),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;Survivin陽性表達與患者年齡、腫瘤大小、病理分級及臨床分期無相關(guān)性;與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。

唐郢等[4]研究發(fā)現(xiàn):survivin表達為獨立宮頸鱗癌的預(yù)后影響因素,survivin表達預(yù)示著宮頸鱗癌患者有不良預(yù)后。該研究中 84.81%(67/79)的患者接受了放療或化療,所有患者的平均生存時間(68.32±4.63)個月;其中 survivin陽性患者的平均生存時間是(64.48±6.23)個月,陰性患者的平均生存時間是(78.25±5.4)個月,兩者無顯著差異;提示 survivin基因陽性表達預(yù)示宮頸鱗癌對放、化療抵抗。張振宇等[5]報道動脈灌注化療前 survivin的陽性表達率為85%(17/20),蛋白表達量的平均值為 1.1656±0.0024。化療后的陽性表達率為 65%(13/20)蛋白表達量的平均值為 1.1591±0.0022。治療后 survivin的陽性表達率及蛋白表達量均明顯下降,差異具有顯著性。Chakravarti等[6]研究也表明,survivin基因可以提高腫瘤細胞對放射治療及化療殺傷作用的抵抗能力。

本組結(jié)果提示:survivin陰性表達患者對放化療高度敏感,采用NACT或NACT+RT都可以獲得很好的近期療效,尤其是 NACT+RT的完全緩解率達 100%;而 survivin弱陽性和中度陽性表達患者對放化療呈中等度敏感,但采用 NACT+RT比單純 NACT更能夠獲得滿意的近期療效,NACT+RT的完全緩解率也可以達到 100%;survivin強陽性表達患者對放化療不敏感,雖然 NACT+RT較單純 NACT近期完全緩解率增高的趨勢,但無論采用單純 NACT還是 NACT+RT都難以獲得較為滿意的近期療效。

復(fù)習文獻并結(jié)合本研究結(jié)果我們認為:①宮頸鱗癌新輔助化療前 survivin陽性表達強度與化療和放療敏感性呈負相關(guān),治療前 survivin陽性表達強度愈強、完全緩解率愈低,治療前檢測患者 survivin表達可以為預(yù)測化療和放療敏感性提供客觀依據(jù)。②化療和放療對宮頸鱗癌均有明顯療效,對放化療中等敏感的患者 NACT+RT綜合治療較單純 NACT近期療效更好。③本研究由于化療僅 1個周期,化放療間隔時間短(僅 2周),化療藥物對腫瘤細胞的殺滅作用可能還沒有充分發(fā)生。同時本研究實驗病例數(shù)較少,各分層研究例數(shù)不甚均衡。上述原因都可能導(dǎo)致實驗數(shù)據(jù)和分析的誤差增大,我們將在將來的實驗中調(diào)整治療方案,延長觀察時間,擴大病例數(shù)做進一步研究。

[1] 張保華,盧 實,王澤華.宮頸癌組織中 survivin基因的表達及其臨床意義〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(4):384.

[2] 徐詠蓮,劉少陽,江大瓊.宮頸癌中 survivin、ki67、cyclinB 1的表達及臨床意義〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2004,13(3):184.

[3] 郭敏敏,張小玲,盛修貴.Survivin基因在宮頸鱗癌和腺癌中的表達及其臨床意義〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2007,14(4):294.

[4] 唐 郢,周 琦,葉學(xué)正,等.Survivin、p53表達與宮頸鱗癌預(yù)后的關(guān)系〔J〕.腫瘤學(xué)雜志,2007,13(2):123.

[5] 張振宇,浦 紅,楊 凱,等.探討 survivin蛋白在宮頸癌組織中化療前后的表達、細胞凋亡及臨床意義〔J〕.實用醫(yī)技雜志,2008,15(22):3014.

[6] Chak ravarti A,Zhai GG,Zhang M,et al.Survivin enhances radiation resistance in primary human glioblastoma cellsvia caspase-independent mechanisms〔J〕.Oncogene,2004,23(45):7494.