李亞軍 姜文奇 李 蘇 夏忠軍 王志輝 詹 靖

甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是屬于抗代謝類抗腫瘤藥物,通過抑制二氫葉酸還原酶起抗腫瘤作用。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)指 MTX劑量大于 1 g/m2,是治療淋巴瘤及預(yù)防淋巴瘤中樞轉(zhuǎn)移的主要藥物之一[1～3],常用的給藥方式為 6 h或 24 h恒速靜脈滴注,這 2種給藥方式的峰濃度(Cmax)及濃度-時間曲線下面積(AUC)的不同,可導(dǎo)致藥物的療效及毒性的差異。腫瘤患者由于個體差異可選擇不同的給藥方式。本研究收集 96例接受 HD-MTX(High-dose MTX)治療非霍奇金淋巴瘤患者血清 MTX濃度、毒性、療效的數(shù)據(jù),分析 6 h和 24 h 2種不同給藥方式患者藥代動力學(xué)參數(shù)、毒性、中樞預(yù)防效果的差異,以探討較佳的給藥方式。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集 2002年 4月 ～2006年 8月在中山大學(xué)腫瘤防治中心接受含 HD-MTX化療的 96例非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin's lymphomas,NHL)患者的病歷資料,見表 1。96例患者共接受 364個療程(HD-MTX單藥/含 HD-MTX聯(lián)合化療 =104/260)化療,每例患者 HDMTX療程為 1～8個療程,364個療程中 40個療程(15例患者)給藥時間為 6 h,324個療程(81例患者)給藥時間為 24 h。71例中樞未受侵犯的患者同時接受鞘注中樞預(yù)防。

表1 96例 NHL患者的臨床資料(例,%)

1.2 HD-MTX及鞘注給藥方式

MTX劑量范圍為(1.0～6.1)g/m2。24 h給藥方案:化療前 12 h水化、堿化(1 500ml/m2補液量)維持至 MTX開始。HD-MTX化療期間,72 h維持補液(每天約 3 000m l/m2,5%碳酸氫鈉占 1/10),MTX總量 1/10在 30 min內(nèi)用完,其余 MTX在 23.5 h內(nèi)均勻靜脈滴注,MTX滴注后 36 h開始靜脈推注亞葉酸鈣(CF),第一次劑量為 75mg/m2,隨后肌注CF 15mg/m2,Q 6 h×6次,如 CF肌注 6次后血清 MTX濃度仍 ＞10-7mol/L,則繼續(xù)肌注 CF 15mg/m2直至其 ＜10-7mol/L。6 h給藥方案:化療前及化療期間補液同 24 h方案,MTX總量 1/10在 30 min內(nèi)用完,余量在 5.5 h內(nèi)均勻靜脈滴注。MTX滴注后 18 h開始靜脈推注 CF 75 mg/m2,隨后改為肌注 CF 15 mg/m2Q 6 h×10次,如 CF肌注10次后血清 MTX濃度仍 ＞10-7mol/L,則繼續(xù)肌注 CF 15 mg/m2直至其 ＜10-7mol/L。HD-MTX單獨藥或聯(lián)合其他化療藥物,每 2～3周給藥 1次。鞘注給藥為MTX聯(lián)合阿糖胞苷和地塞米松,于 HD-MTX前或 HDMTX給藥同時予以鞘注。

1.3 MTX血藥濃度的檢測方法

采用高效液相色譜法,測定血液中 MTX濃度:MTX靜脈滴注前、滴注結(jié)束即刻、結(jié)束后 24 h、48 h(若24 h MTX濃度 ＞0.1μmol/L時)采集全血標(biāo)本 3 ml,分離血清。采用 AGILENT1 100高效液相色譜法,進行血清 MTX濃度測定。色譜柱:C18柱(大連依利特,250 mm),流動相:0.1 mol/L KH2PO4-K2HPO4,甲醇(87:13,V/V),流速:1.0ml/m in,在波長 UV313mm處檢測。MTX出峰時間:7.2 min;7-OH-MTX出峰時間:8.8min。MTX的標(biāo)準(zhǔn)曲線:Y=3E+10X-537.7(R=0.999)。

1.4 毒性及中樞受侵或復(fù)發(fā)的評價標(biāo)準(zhǔn)

采用 NCI-CTC 3.0毒性評價標(biāo)準(zhǔn)評價每個療程的不良反應(yīng),并根據(jù)下例標(biāo)準(zhǔn)判定是否有中樞受侵:有顱高壓癥狀;有顱神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn);組織病理學(xué)或腦脊液(CSF)細胞學(xué)檢查陽性及影像學(xué)(頭顱部 CT/MRI)檢查有陽性證據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

MTX濃度描述采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差及均數(shù) 95%置信區(qū)間、中位數(shù)(濃度范圍)。6 h給藥組、24 h給藥組間MTX濃度比較采用 W ilcoxon秩和檢驗,不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用 Pearson Chi-Square檢驗,分析不良反應(yīng)的相關(guān)危險因素時采用多自變量 Logistic回歸。生存分析采用 Kaplan-Meier法。所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 16.0分析。

2 結(jié) 果

2.1 6 h、24 h給藥藥代動力學(xué)比較

324個療程采用 24 h恒速滴注,MTX靜滴結(jié)束0 h。24 h的平均血藥濃度分別為(59.77±54.73)μmol/L、(0.18±0.29)μmol/L;40個療程為 6 h靜脈滴注,MTX靜滴結(jié)束后即刻 0 h、24 h的平均血藥濃度分別為(115.15±116.74)μmol/L、(0.62±1.28)μmol/L。6 h給藥組 HD-MTX靜滴結(jié)束后 0 h、24 h的中位血清 MTX濃度均高于 24 h給藥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均 ＜0.01)。364個療程中,95.1%(346/364)的療程 HD-MTX結(jié)束后 48 h血清 MTX濃度降至0.1μmol/L以下的安全濃度。兩組 HD-MTX給藥結(jié)束0 h、24 h血清 MTX濃度見表 2。

表2 6 h給藥組、24 h給藥組在HD-MTX給藥結(jié)束 0 h、24 h血清 MTX濃度測定結(jié)果

2.2 HD-MTX 2種不同給藥方式的不良反應(yīng)比較

HD-MTX主要毒性為血液學(xué)毒性和口腔黏膜炎,364個療程中有 43.9%(160/364)的療程出現(xiàn)了Ⅲ ～Ⅳ度血液學(xué)毒性,9.9%的療程(35/364)出現(xiàn)了Ⅱ ～Ⅲ度口腔黏膜炎,無Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生。Ⅱ ～Ⅲ度口腔黏膜炎均出現(xiàn)在 24 h給藥組。6 h給藥組和 24 h給藥組分別有 32.5%(13/40)和 45.4%(147/324)的療程出現(xiàn)了Ⅲ ～Ⅳ度骨髓抑制,兩組Ⅲ ～Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.122)。6 h給藥組和 24 h給藥組分別有 12.5%(5/40)和 22.5%(73/324)的療程出現(xiàn)了Ⅱ ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性(包括口腔黏膜炎、腹瀉腹痛、惡性嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐升高、感染發(fā)熱、皮疹),兩組Ⅱ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.145),兩組不良反應(yīng)見表 3。

表3 HD-MTX 6 h給藥組、24 h給藥組不良反應(yīng)的比較(療程,%)

2.3 HD-MTX 2種不同給藥方式中樞預(yù)防效果比較

79例中樞未受侵患者中 77例有隨訪資料,隨訪時間為 2004年 9月至 2008年 12月,中位隨訪時間為 34個月(2～51個月),14例患者死亡,24 h給藥組有 1例患者出現(xiàn)中樞復(fù)發(fā)(1.5%,1/66),6 h給藥組患者中無中樞復(fù)發(fā)者。77例患者總 3年中樞無復(fù)發(fā)生存率(CNS relapse-free survival,CNSRFS)為 83.1% ±4.5%(S.E),3年累積中樞復(fù)發(fā)率為 1.3%(1/77)。71例同時接受了鞘注的患者 (1例失訪)3年 CNSRFS為84.4%±4.6%(S.E.),3年累積中樞復(fù)發(fā)率為 1.4%(1/70),見圖 1、圖 2。

圖1 中樞未受侵犯 NHL患者生存曲線

圖2 HD-MTX聯(lián)合鞘注治療的中樞未受侵犯患者生存曲線

3 討論

HD-MTX一般是指應(yīng)用常規(guī)劑量大 100倍(20 mg/kg或 1.0g/次)以上的劑量靜脈滴注,一般靜滴 4～6 h,當(dāng) MTX細胞外濃度達到 10-7mol/L以上的有效濃度時,就能使 MTX穿透各種生理屏障(血腦屏障、血眼屏障、血睪屏障),進入常規(guī)劑量難以到達的庇護所。當(dāng) MTX血藥濃度大于 3×10-5mol/L時 MTX在腦脊液的濃度可大于 10-7mol/L,腦脊液的 MTX濃度是血藥濃度的 1/30,因此如要使腦脊液濃度大于 10-6mol/L,血藥峰濃度(Cmax)需高于 6.0×10-5mol/L,此時能達到中樞預(yù)防的目的[1～3]。已有研究表明,血清 MTX濃度與腦脊液 MTX濃度呈正比[4],本研究結(jié)果顯示 24 h給藥組中 MTX靜滴結(jié)束后即刻(0 h)有 144個療程(44%)的血藥濃峰濃度大于 6.0×10-5mol/L;6 h給藥組 MTX靜滴結(jié)束后即刻(0 h)有 23個療程(57.5%)的血藥濃度大于 6.0×10-5mol/L。MTX靜滴結(jié)束后即刻(0 h)、24 h中位血藥濃度 6 h組均高于 24 h組,且6 h給藥組 MTX結(jié)束后即刻血藥濃度高于閾值(6.0×10-5mol/L)的療程比例明顯大于 24 h給藥組,提示 6 h給藥較 24 h給藥可能獲得更高的腦脊液 MTX濃度。既往的研究也顯示 HD-MTX持續(xù) 6小時靜脈給藥較持續(xù) 24 h給藥在 CSF能獲得更高的 MTX濃度[5]。

本研究顯示 HD-MTX主要毒性為Ⅲ～Ⅳ度血液學(xué)毒性(44%,160/364),Ⅱ ～Ⅲ度口腔黏膜炎(9.9%,35/364),全組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及分布與文獻報道類似[3,6～9]。而與文獻報道不同的是,本研究顯示Ⅲ ～Ⅳ度血液學(xué)毒性及Ⅱ ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性發(fā)生率在6 h組和 24 h組之間無統(tǒng)計學(xué)差異,可能與 6 h組療程數(shù)偏少及毒性反應(yīng)受其他化療藥物影響有關(guān)。Rask[7]等研究表明 HD-MTX的療程數(shù)是骨髓抑制的危險因素,非血液學(xué)毒性的危險因素包括 MTX的暴露時間、患者年齡等。本研究對年齡、是否聯(lián)合給藥、MTX劑量等級、給藥時間、HD-MTX靜滴結(jié)束后 0 h血清 MTX濃度是否 ＞6×10-5mol/L、HD-MTX靜滴結(jié)束后 24 h血清MTX濃度是否 ＞4×10-7mol/L,共 6個可能影響Ⅲ ～Ⅳ度血藥學(xué)毒性和Ⅱ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性是否發(fā)生的危險因素進行 Logistic多重回歸分析。結(jié)果表明 HDMTX聯(lián)合其它化療藥物、24 h給藥是Ⅲ ～Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生的危險因素;24 h給藥是Ⅱ ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性發(fā)生的危險因素。提示 24 h持續(xù)靜脈給藥較 6h持續(xù)靜脈給藥增加血液學(xué)及非血液學(xué)毒性?？谇火つぱ椎南嚓P(guān)危險因素已有多篇文獻報道,主要為 MTX暴露時間、MTX結(jié)束后血清 MTX峰濃度[3,6～9],本研究結(jié)果顯示發(fā)生Ⅱ～Ⅲ度口腔黏膜炎的 40個療程均為 24 h給藥,提示延長 MTX暴露時間可能增加口腔黏膜炎風(fēng)險,對上述 6個因素進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn) HDMTX聯(lián)合給藥、24 h血清 MTX濃度 ＞4×10-7mol/L、24 h給藥 3個因素是口腔黏膜炎發(fā)生的危險因素,證實了既往文獻報道的結(jié)果。

本研究中 CNS無受侵的患者采取了 HD-MTX單用(8例 )或 HD-MTX聯(lián)合 IT(71例)做 CNS預(yù)防 ,HD-MTX單用的 8例患者均未見 CNS復(fù)發(fā),使用 HD-MTX聯(lián)合 IT的 71例患者只有 1例 24 h給藥組的患者中樞復(fù)發(fā),6 h給藥組無中樞復(fù)發(fā)的患者,兩組患者均能有效的預(yù)防中樞復(fù)發(fā)。71例患者 3年累積中樞復(fù)發(fā)率為1.4%,復(fù)發(fā)率與文獻報道的接近[10～13]。HD-MTX中樞預(yù)防明顯改善了患者生存質(zhì)量,文獻報道 HD-MTX聯(lián)合 IT方案作為中樞預(yù)防措施,3年 CNSRFS為98%[14]、2年 CNSRFS為 95%[15]。本研究中接受 HDMTX聯(lián)合 IT治療的 71例患者中(有隨訪資料的 70例患者)3年 CNSRFS為 84.4%±4.6%(S.E),較 Cortes等[14]報道的 98%低,可能與患者病理類型、病理分期、全身化療方案等存在差異有關(guān)。

綜上所述,本研究結(jié)果表明大劑量 MTX(1～6.1 g/m2)靜脈滴注 6 h,給藥結(jié)束后 0 h、24 h的血藥濃度高于 24 h給藥組,2種給藥方式均能效的預(yù)防淋巴瘤或白血病中樞轉(zhuǎn)移,但前者的口腔黏膜毒性發(fā)生率明顯低于后者,是更為合適的給藥方式,由于本研究樣本量較小,6 h給藥組的優(yōu)勢還有待更多大樣本的前瞻性臨床試驗證實。

[1] 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué) 〔M〕.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:99～103.

[2] Treon SP,Chabner BA.Concepts in use of high-dosemethotrexate therapy〔J〕.Clin Chem,1996,42(8):1322.

[3] Woessmann W,Seidemann K,Mann G,et al.The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms:a reportof the BFM Group Study NHL-BFM95〔J〕.Blood,2005,105(3):948.

[4] Millot F,Rubie H,Mazingue F,et a1.Cerebrospinal fluid drug levels of leukem ic children receiving intravenous 5g/m 2methotrexate〔J〕.Leuk Lymphoma,1994,14(1-2):141.

[5] 林旭濱,周寧寧,李 蘇,等.大劑量甲氨蝶呤靜脈給藥時間對淋巴瘤患者腦脊液中藥物濃度的影響〔J〕.癌癥,2008,27(10):1100.

[6] Wolfrom C,Hartmann R,Fengler R,etal.Randomized comparison of 36-hour intermediate-dose versus 4-hour highdose methotrexate infusions for rem ission induction in relapsed childhood acute lymphob lastic leukemia〔J〕.JClin Oncol,1993,11(5):827.

[7] Rask C,Albertioni F,Bentzen SM,et al.Clinical and pharmacokinetic risk factors for high-dose methotrexate-induced toxicity in children with acute lymphoblastic leukemia--a logistic regression analysis〔J〕.Acta Oncol,1998,37(3):277.

[8] Maiguma T,Hayashi Y,Ueshima S,et al.Relationship between oralmucositis and high-dosemethotrexate therapy in pediatric acute lymphoblastic leukemia〔J〕.Int JClin Pharmacol Ther,2008,46(11):584.

[9] Cheng KK.Association of plasmamethotrexate,neutropenia,hepatic dysfunction,nausea/vomiting and oralmucositis in children with cancer〔J〕.Eur JCancer Care(Engl),2008,17(3):306.

[10] Nathan PC,Maze R,Spiegler B,et al.CNS-directed therapy in young children with T-lineage acute lymphoblastic leukemia:H igh-dosemethotrexate versus cranial irradiation〔J〕.Pediatr Blood Cancer,2004,42(1):24.

[11] Vilmer E,Suciu S,Ferster A,et al.Long-term results of three randomized trials(58831,58832,58881)in childhood acute lymphoblastic leukemia:a CLCG-EORTC report.Children Leukem ia Cooperative Group〔J〕.Leukem ia,2000,14(12):2257.

[12] Rizzieri DA,Johnson JL,Niedzwiecki D,et al.Intensive chemotherapy with and without cranial radiation for Burkitt leukem ia and lymphoma:final results of Cancer and Leukem ia Group B Study 9251 〔J〕.Cancer,2004,100(7):1438.

[13] Tomita N,Kodama F,Kanamori H,et al.Prophylactic intrathecal methotrexate and hydrocortisone reduces central nervous system recurrence and improves survival in aggressive non-hodgkin lymphoma〔J〕.Cancer,2002,95(3):576.

[14] Cortes J,O'Brien SM,Pierce S,et al.The value ofhigh-dose systemic chemotherapy and intrathecal therapy for central nervous system prophylaxis in different risk groups of adult acute lymphoblastic leukemia〔J〕.Blood,1995,86(6):2091.

[15] Perez-Soler R,Sm ith TL,Cabanillas F.Central nervous system p rophylaxis with combined intravenous and intrathecal methotrexate in diffuse lymphoma of aggressive histologic type〔J〕.Cancer,1986,57(5):971.