楊 靈 傅 浩 周振遠(yuǎn) 龔小紅 龔小寶 宋偉平

近年來肺癌發(fā)病率逐年升高,并且已經(jīng)成為我國癌癥的第一死因[1],其中非小細(xì)胞肺癌占全部肺癌的80%左右,且約 35%～40%的非小細(xì)胞肺癌初診時就為局部晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)[2]。按照腫瘤 97國際分期,局部晚期非小細(xì)胞肺癌為ⅢA和ⅢB期肺癌[3]。同步放化療(CRCT)是近年發(fā)展起來的腫瘤綜合治療的 1種新模式,其在非小細(xì)胞肺癌的同步放化療亦取得了可喜的進(jìn)展[4],而逐步成熟的放療新技術(shù)—三維適形放射治療(3-dimension con formal radiotherapy,3D-CRT)已廣泛應(yīng)用于臨床,我科自 2007年 1月至 2009年 10月開展了 3DCRT聯(lián)合多西紫杉醇和順鉑同步放化療,治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌 28例,取得較好的療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

符合 UICC分期(1997年)Ⅲ期病例;年齡18～70歲 ;KPS(Karnofsky performance status)評分 ≥80分;均經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺取活檢組織并經(jīng)病理檢查確診為 NSCLC,但無手術(shù)指征;通過 CT檢查可測量評估病灶;白細(xì)胞 ＞3.5×109個 /L,中性粒細(xì)胞 ＞1.5×109個/L,血小板 ＞100×109個 /L;腎功能肌酐 ＜上限正常值 1.5倍;肝功能 Child—Pugh A級;心電圖檢查正?；蛴休p度異常但能耐受放化療。

基線評估包括完整病史、體檢、血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、肺功能、胸部 CT、腹部彩超和腦 MRT,有癥狀的骨疼痛選擇性部位行 MRT檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn):顱腦受侵病史;有較重慢性支氣管炎病史,FEVI≤50%預(yù)計值及 FEVI/FVC＜70%;先前接受過化療或放療,活動性的傳染病或其他合并內(nèi)科疾病無法接受治療者;妊娠或哺乳期婦女。

1.2 一般資料

2007年 1月 ～2009年 10月共有 28例 NSCLC入組。男性 18例,女性 10例。中位年齡 45歲,鱗癌 20例,腺癌 8例。ⅢA期 16例,ⅢB期 12例。

1.3 化療方法

化療前 1周完善療前評估(相關(guān)檢查及治療前 CT或 MRI腫瘤基線測定),放療第 1天開始化療,每周重復(fù) 1次,方案為多西紫杉醇聯(lián)合順鉑:多西紫杉醇 35 mg/m2,靜脈滴注,第 l、8、15、22、29、36 天;順鉑 25 mg/m2,靜脈滴注 ,第 l、8、15、22、29、36天。放療結(jié)束兩周后給予多西紫杉醇 95 mg/m2,第 1天;順鉑 75 mg/m2,分 3天給予,化療第 1、2、3天,21天重復(fù) 1次,共 2～3次。地塞米松預(yù)處理:每次用多西紫杉醇前12、6和 0 h分別給予地塞米松 8 mg口服,用藥后再給予 8 mg,2次/天,直至化療的第 3天結(jié)束。每周期化療前行體檢、血液學(xué)和血生化檢測和藥物相關(guān)毒性評估。

1.4 放療方法

全部患者采用胸部 3D-CRT技術(shù)。首先在 CT模擬機(jī)上取仰臥位,雙手交叉上舉置前額部,用負(fù)壓真空體模固定,并在患者體表與體模、體模與治療床處標(biāo)記相對位置。然后患者取治療時體位,仰臥于治療定位體架上并固定后,用高速螺旋 CT機(jī)掃描。掃描方式采用平掃和增強(qiáng)掃描,層厚 5mm,掃描范圍為下頸部至膈肌腳下緣。采用三維治療計劃系統(tǒng)勾畫患者體表輪廓、重要組織器官及靶區(qū)重建。其中 GTV包括原發(fā)病灶及縱隔內(nèi)直徑 ＞1.0 cm淋巴結(jié),CTV為 GTV+各方向 0.6～0.8 cm,PTV為 CTV+(腺癌為 0.6 cm,鱗癌為 0.8 cm)。放療計劃設(shè)計:確定處方劑量及重要組織器官劑量;共面照射;采用 3～5個適形野。在計劃系統(tǒng)上進(jìn)行射野虛擬模擬。放療計劃優(yōu)化方法包括:采用劑量體積直方圖進(jìn)行優(yōu)化,95%等劑量面在橫斷面、冠狀面和矢狀面上包括 PTV不低于 95%,重要組織器官受照射劑量均控制在可接受范圍之內(nèi),如脊髓最大劑量點≤45 Gy,心臟 V40≤20%,雙肺 V20≤25%,雙肺 V10≤40%,食管最大劑量≤50Gy。適形放療計劃的實施與驗證:在直線加速器上進(jìn)行各項驗證,確保各治療參數(shù)無誤后執(zhí)行治療計劃。放療 54～66 Gy/27～33次,中位總劑量為 60 Gy,6～7周內(nèi)完成。

1.5 支持治療

治療過程中除配合化療輸液支持外,需要者適當(dāng)補(bǔ)充能量?；熀笱笃驼邞?yīng)用 G—CSF或 GM—CSF至下次化療前 3天血象符合要求停藥,或根據(jù)前次化療情況于下次化療后 24 h應(yīng)用相應(yīng)藥物。預(yù)防嘔吐藥物使用要足量充分,出現(xiàn)食管炎等癥狀要及時處理。合并炎癥感染者給予 5～7天抗生素治療。

1.6 療效評估

治療計劃結(jié)束后均要接受除尿液及糞便分析外的全部基線評估。治療計劃結(jié)束后 4周進(jìn)行近期療效評估。此后每 3個月進(jìn)行一次隨訪評估。通過平掃或增強(qiáng) CT檢查結(jié)果,比較腫瘤治療前后大小的變化,按RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價[5];不良反應(yīng)按 WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分級;其中放射性食管炎和放射性肺損傷按 RTOG標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

本組中無退出及死亡病例。有 3例患者因不良反應(yīng)而延長了治療時間,2例因為發(fā)生了Ⅳ級白細(xì)胞下降,最低白細(xì)胞計數(shù)為 0.9×109個 /L,給予 G-CSF、病房隔離和預(yù)防感染等治療后恢復(fù)治療,1例因為發(fā)生了Ⅲ級食管炎,給予抗炎補(bǔ)液處理后恢復(fù)治療。近期療效較好,28例患者中 2例為 CR,18例為 PR,2例為NC,6例為 PD,RR為 78.57%。

2.2 血液學(xué)不良反應(yīng)

本組 28例中僅 1例出現(xiàn)Ⅳ級白細(xì)胞下降,余均為Ⅲ級或以下血液學(xué)不良反應(yīng),見表 1。

表1 28例 NSCLC患者血液學(xué)不良反應(yīng)情況(例)

2.3 非血液學(xué)不良反應(yīng)

非血液學(xué)不良反應(yīng)多為Ⅰ、Ⅱ級,僅消化道反應(yīng)和放射性食管炎出現(xiàn)Ⅲ級,無Ⅳ級不良反應(yīng)出現(xiàn),見表2。

3 討論

雖然腫瘤的放療技術(shù)和化療新藥物研制較以往均取得較大進(jìn)展,但采用單一的放療或化療手段治療局部晚期NSCLC的療效均不甚理想。多年的臨床試驗證明:以放化療為主的綜合治療局部晚期 NSCLC已成為共識[7],且同步放化療治療模式日趨成熟,已被推薦在有條件的醫(yī)院開展臨床試驗[8],其優(yōu)點是:①化療藥物能提高腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性,放療也能增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性,從而產(chǎn)生相互協(xié)同作用,提高了腫瘤的局部控制率;②在放療的同時進(jìn)行化療,能殺傷全身微小轉(zhuǎn)移病灶,達(dá)到控制腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的目的;③在腫瘤放射治療過程中,可能使腫瘤致克隆細(xì)胞加速再增生,在放療中應(yīng)用化療藥物有利于殺滅正在快速再增生的細(xì)胞,因此同步放化療避免了腫瘤細(xì)胞在放療后的加速增生;④與放化療序貫進(jìn)行相比,同步放化療使總的療程縮短。

表2 28例 NSCLC患者非血液學(xué)不良反應(yīng)情況(例)

3D—CRT技術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)放療技術(shù),因為前者能夠提高靶區(qū)劑量,最大限度地降低正常組織的劑量,從而提高了局部晚期 NSCLC的局部控制率,減少了放療并發(fā)癥的發(fā)生[9]。已經(jīng)證實某些細(xì)胞毒藥物如紫杉類的多西紫杉醇或紫杉醇與放療聯(lián)合具有互補(bǔ)作用。體外試驗顯示多西紫杉醇增加了白血病細(xì)胞和各種上皮腫瘤細(xì)胞的放射敏感性,其原因被認(rèn)為部分與細(xì)胞被阻滯在G2與 M期有關(guān),此期細(xì)胞對放療最敏感。此外,多西紫杉醇能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡,后者可使對放射抵抗的乏氧細(xì)胞發(fā)生再氧合。因此,目前同步放化療時,化療方案大多選用紫杉醇類或吉西他濱配合放療進(jìn)行。為了消除遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶或殘存灶,給予適當(dāng)周期鞏固化療,有可能提高局部晚期NSCLC的治療效果[10]。但是同步放化療在放射性食管炎的不良反應(yīng)上是有所加重的,韓淑紅等[12]的臨床試驗證實多西紫杉醇與放療聯(lián)合主要限制性毒性是食管炎,同步放化療中食管處在放射線和化療藥物雙重?fù)p傷中,理論上放射性食管炎是加重的。但是這些如果及時發(fā)現(xiàn)及時處理是可以恢復(fù)的,此外放射設(shè)野也可以盡可能減少食管的受照體積和劑量,達(dá)到減少放射性食管炎的損傷.同步放化療在血液學(xué)的損傷,只要我們在治療期間保證恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和支持治療及 G-CSF或 GM-CSF治療,是不會對治療產(chǎn)生影響的。

綜上所述,同步放化療治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌是可行的,其近期療效是肯定的,且不良反應(yīng)是可以耐受的,至于是否延長遠(yuǎn)期生存,仍需在臨床較大樣本基礎(chǔ)上進(jìn)一步隨訪和觀察。

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