從制劑學(xué)的角度分析我國(guó)基本藥物的特點(diǎn)

鄭愛萍，畢蕓祺，崔 旭，張曉燕，孫建緒（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所，北京市 100850）

基本藥物是由世界衛(wèi)生組織（WHO）在1977年提出的，并定義為“那些滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品”?；舅幬锏母拍顚?duì)發(fā)展中國(guó)家有著特殊的意義，尤其對(duì)于我國(guó)人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，人人享受最基本的醫(yī)療保障具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。我國(guó)政府從1979年開始參加WHO基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，1996年首次發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄》。2009年8月18日，衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家基本藥物·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用部分》（以下簡(jiǎn)稱“2009版《國(guó)家基本藥物目錄》”）和《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，使基本藥物制度正式付諸實(shí)際。2009版《國(guó)家基本藥物目錄》分為化學(xué)藥品、生物制品，中成藥及中藥飲片3個(gè)部分。筆者從藥劑學(xué)的角度，比較我國(guó)2009版《基本藥物目錄》與WHO《基本藥物目錄》的異同點(diǎn)，以分析我國(guó)基本藥物的特點(diǎn)。其中，中藥飲片部分為頒布國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片，本文不作討論。

1 我國(guó)基本藥物的劑型特點(diǎn)

1.1 化學(xué)藥品和生物制品的劑型組成

2009版《國(guó)家基本藥物目錄》中收錄化學(xué)藥品和生物制品205個(gè)品種，涉及270個(gè)制劑，按劑型分為21類，如表1所示。

表1 化學(xué)藥品和生物制品的劑型分類Tab 1 Dosage forms of chemical and biological medicines

由表1可見，口服常釋劑所占比例最大（44.81%），其次為注射劑（37.78%），二者的總和比例高達(dá)82.59%。說(shuō)明患者最易接受傳統(tǒng)劑型，符合基本藥物普及率高的特點(diǎn)。

口服劑型包括口服常釋劑、口服緩釋劑、顆粒劑、口服溶液劑、口服散劑、滴丸劑、干混懸劑等，總共138個(gè)制劑，占制劑總量的51.11%；其中，口服緩釋劑6種（雙氯芬酸、吲達(dá)帕胺、氨茶堿、茶堿、硫酸亞鐵、氯化鉀），相較常釋劑比例偏低，僅占2.22%?？赡苡袃煞矫娴脑颍孩偈芙?jīng)濟(jì)條件制約，口服緩釋劑的價(jià)格一般要高于口服常釋劑型；②受自身特點(diǎn)制約，開發(fā)緩釋劑型要綜合考慮藥物的理化性質(zhì)、臨床應(yīng)用的適應(yīng)證以及疾病的特點(diǎn)等，因此緩釋劑型的應(yīng)用比例不高。但由于新劑型具有普通劑型無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，如可以減少服藥次數(shù)，降低峰谷濃度差，提高藥物的生物利用度，增加患者的順應(yīng)性等，因此期盼在《基本藥物目錄》中適當(dāng)增加新劑型的比例，以達(dá)到更好的治療效果。

注射給藥途徑具有生物利用度高，起效快的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中僅次于口服常釋劑，占居第2位。但注射制劑需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員注射給藥，給患者帶來(lái)疼痛，且順應(yīng)性差，尤其不適于長(zhǎng)期用藥的患者及年齡幼小的兒童患者。

一般而言，藥物經(jīng)口服途徑和注射途徑給藥主要發(fā)揮全身治療作用，而其他的給藥途徑主要發(fā)揮局部治療作用。如：外用軟膏劑所占比例為3.0%，主要應(yīng)用于局部皮膚病的治療；滴眼劑和眼膏劑所占比例為3.7%，主要應(yīng)用于眼部疾病的治療。此外，栓劑是值得關(guān)注的劑型。栓劑一方面可以發(fā)揮局部治療作用，治療痔瘡（肛栓）或陰道炎（陰道栓）等相關(guān)疾病；另一方面又可通過(guò)下腔靜脈吸收直接進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)揮全身治療作用，并可避免肝臟的首關(guān)效應(yīng)，提高藥物的生物利用度。2009版《國(guó)家基本目錄》中收錄3個(gè)栓劑品種，分別為吲哚美辛栓、咪康唑栓和甲硝唑栓，其中吲哚美辛栓為肛栓，發(fā)揮全身治療作用，用于解熱及緩解肌肉痛、關(guān)節(jié)痛等；而咪康唑和甲硝唑均為陰道栓，發(fā)揮局部治療作用，分別用于念珠菌性陰道炎及滴蟲性陰道炎的治療。栓劑在國(guó)外臨床中應(yīng)用廣泛[1，2]，而我國(guó)患者由于受傳統(tǒng)觀念的影響，使用栓劑的主觀意愿低，并由此導(dǎo)致相關(guān)藥物栓劑開發(fā)緩慢，最終使我國(guó)的栓劑臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。

1.2 中成藥的劑型組成

2009版《國(guó)家基本藥物目錄》中收錄中成藥102個(gè)品種，涉及188個(gè)制劑，按劑型分為13類，如表2所示。

表2 中成藥的劑型分類Tab 2 Dosage forms of traditional medicines

由表2可見，中成藥丸劑、片劑、膠囊和顆粒劑數(shù)量位于前4位，所占比例分別為26.07%、21.81%、17.55%和16.49%，注射劑居第5位，比例僅為4.25%。中藥的口服劑型包括丸劑、片劑、膠囊、顆粒劑、口服液、散劑、軟膠囊、滴丸和合劑等，所占比例高達(dá)90.42%。這主要是由中藥自身的特點(diǎn)決定的：一方面中藥復(fù)方制劑多，君、臣、佐、使相互配伍，藥物成分復(fù)雜；另一方面藥物劑量較大，不適于其他途徑給藥。

1.3 兩部分目錄劑型比較

對(duì)比表1和表2可知，化學(xué)藥品、生物藥品和中成藥劑型具有較大的差別：一是劑型種類的差別，化學(xué)藥品和生物制品的劑型相對(duì)豐富，涵蓋21種劑型，而中藥劑型較少，為13種劑型；二是中藥注射劑的比例（4.25%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于化學(xué)藥品及生物制品注射劑（37.78%），提示了中藥注射劑的安全性問題，中藥注射劑中存在的過(guò)敏原如蛋白質(zhì)、多肽、鞣質(zhì)、多糖等引起的人體應(yīng)激性變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重制約了中藥注射劑的臨床應(yīng)用，因而現(xiàn)階段國(guó)家相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)及相關(guān)企業(yè)對(duì)中藥注射劑的開發(fā)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

2 與WHO《基本藥物目錄》的比較

2003年，Richard Laing等[3]曾對(duì)17個(gè)代表性國(guó)家的《基本藥物目錄》與WHO的《基本藥物目錄》進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果見表3。

表3中所列國(guó)家（地區(qū)）參照以下標(biāo)準(zhǔn)挑選：（1）《基本藥物目錄》在過(guò)去的5年內(nèi)進(jìn)行過(guò)調(diào)整；（2）《基本藥物目錄》的格式同WHO《基本藥物目錄》一致；（3）藥物以非專利名稱列表。所選國(guó)家（地區(qū)）具有地理區(qū)域代表性，每個(gè)地區(qū)至少2個(gè)國(guó)家，1個(gè)大國(guó)家和1個(gè)小國(guó)家。

表3 代表性國(guó)家的《基本藥物目錄》比較Tab 3 Comparison of the essential drugs list among the reprentative stalions and regions

由表3可見，6個(gè)國(guó)家（秘魯、厄立特里亞、印度的卡納塔卡省、烏干達(dá)、南非、哈薩克斯坦）的基本藥物品種總數(shù)超過(guò)WHO目錄（309個(gè)），大部分國(guó)家的基本藥物品種總數(shù)占WHO品種總數(shù)的60%～90%，所占比例最少的國(guó)家為利比里亞共和國(guó)，品種數(shù)目為108，僅占WHO《基本藥物目錄》的35%。

從劑型角度分析，1999版WHO《基本藥物目錄》的制劑與品種數(shù)之比為1.56，只有1個(gè)國(guó)家（蒙古）超過(guò)此比值，達(dá)到1.63，其余國(guó)家的比例均低于該比例。該研究未收錄我國(guó)的《基本藥物目錄》情況。我國(guó)2009版《國(guó)家基本藥物目錄》收錄的品種總數(shù)為307，制劑總數(shù)為458，制劑與品種數(shù)之比為1.49，略高于WHO（現(xiàn)版350種）的比值（1.31），差別不大。

3 展望

《國(guó)家基本藥物目錄》制定的目的是加強(qiáng)國(guó)家對(duì)藥品生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)的科學(xué)管理，保證人民防病治病的基本需求，適應(yīng)醫(yī)療體制改革，打擊藥價(jià)虛高。其所列品種是專家和基層廣大醫(yī)藥工作者從我國(guó)臨床應(yīng)用的各類藥物中通過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)篩選出來(lái)的具有代表性的藥物。這些藥物具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便等特點(diǎn)。我國(guó)2009版《國(guó)家基本藥物目錄》劑型較豐富，能夠兼顧臨床最大治療效果和保證大多數(shù)人民的整體衛(wèi)生保健，滿足臨床需求。但是，隨著藥物的發(fā)展和防病治病的需要，《國(guó)家基本藥物目錄》還須進(jìn)行定期調(diào)整完善，不斷優(yōu)化品種數(shù)量。期望能夠借鑒國(guó)外一些優(yōu)秀做法，適度增加品種的新劑型以達(dá)到更好的治療效果，從而更好的滿足城鄉(xiāng)居民基本用藥需求。

[1]Uehara S，Monden K，Nomoto K，et al.A pilot study evaluating the safety and effectiveness of Lactobacillus vaginal suppositories in patients with recurrent urinary tract infection[J].Inter J of Antimicro Agents，2006，28（1）：30.

[2]Hirabayashi Y，Okumura A，Kondo T，et al.Efficacy of a diazepam suppository at preventing febrile seizure recurrence during a single febrile illness[J].Brain Develop，2009，31（6）：414.

[3]Richard L，Brenda W，Andy G，et al.25 years of the WHO essential medicines lists：progress and challenges[J].Lancet，2003，361（10）：1723.