高 靜 于保榮 孟慶躍

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

新農(nóng)合制度試點以來，許多研究開始關(guān)注新農(nóng)合實施效果。有研究表明，農(nóng)村居民對新農(nóng)合的認知與評價將在很大程度上決定該制度能否順利實施并長久持續(xù)。[1]山東省農(nóng)業(yè)人口眾多，新農(nóng)合工作起步較早，本文以山東省章丘、昌樂和東阿三個縣/市為研究地區(qū)，對2006年與2008年農(nóng)民對新農(nóng)合的認知及評價進行比較，反映新農(nóng)合運行的成果和不足，為進一步改進和完善新農(nóng)合制度提供政策建議。

1 三縣新農(nóng)合政策概述

本研究選擇章丘、昌樂和東阿三縣分別代表山東省經(jīng)濟水平好、一般和較差地區(qū)。2006和2008年，各縣籌資水平逐年提高，籌資情況如表1所示。

表1 三縣新農(nóng)合籌資水平(元)

表2反映了三縣門診及住院補償制度的變化，可以看出：各縣各級別定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷比例及住院補償比例均有不同程度的提高，門診補償提高10%～25%，住院補償比例提高5%～20%；住院報銷封頂線提高明顯。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于歐盟資助“在中國和越南農(nóng)村地區(qū)建立公平和可持續(xù)健康保障制度”項目2006年和2008年的家庭入戶調(diào)查。樣本選擇采取分層隨機的抽樣方法，每縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取6個行政村。調(diào)查時間分別為2006年5月和2008年9月。

2.2 研究方法

采用Double Entry 2.0進行調(diào)查表的錄入，應(yīng)用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用構(gòu)成比描述調(diào)查對象對新農(nóng)合的認知和評價，卡方檢驗用于分析2006年和2008年農(nóng)民對新農(nóng)合認知和評價的差異。采用非條件Logistic回歸分析影響農(nóng)民對新農(nóng)合認知程度的因素。

3 結(jié)果與分析

3.1 調(diào)查對象基本情況

2006年共調(diào)查3 322戶，有效回答3 238戶，有效問卷占97.5%。2008年，調(diào)查戶數(shù)為1 638戶，有效回答1 630戶，有效問卷占99.5%。表3為2006年和2008年調(diào)查三縣樣本的基本情況。(1)調(diào)查對象年齡均在15歲以上，三縣36～55歲的最多，2008年章丘和昌樂36～55歲和56～65歲年齡組人數(shù)構(gòu)成比例高于2006年。(2)2008年三縣男性比例分別為36.9%、51.4%和29.0%，均低于2006年。(3)被調(diào)查者中初中文化程度所占比例最高，章丘2008年的文化程度高于2006年。(4)根據(jù)四等分法按家庭人均純收入將調(diào)查家庭分為五組，分別為低收入組、中低收入組、中等收入組、中高收入組以及高收入組，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩年家庭經(jīng)濟水平并無顯著性差異。(5)2008年調(diào)查對象的參合比例比2006年有所提高，2008年調(diào)查前四周就診率高于2006年。

表2 2006年和2008年三縣補償政策調(diào)整情況

表3 山東三縣2006年和2008年樣本基本情況(%)

3.2 農(nóng)民對新農(nóng)合的認知情況分析

3.2.1 政策調(diào)整前后農(nóng)民對新農(nóng)合方案內(nèi)容知曉率的比較

隨著新農(nóng)合工作的推進，農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的利用率逐年提高，參合比例也越來越高，對新農(nóng)合的各項內(nèi)容應(yīng)該有更為廣泛和深入的了解。研究發(fā)現(xiàn)，2006年門診報銷比例和定點醫(yī)療機構(gòu)的知曉率已超過50%，2008年三縣各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)知曉率、章丘的起付線和封頂線知曉率、東阿的住院報銷比例知曉率均有提高。但2008年各縣農(nóng)民對某些新農(nóng)合方案的知曉率也有不同程度的下降：章丘的門診報銷比例、住院報銷比例以及定點醫(yī)療機構(gòu)知曉率有所下降；昌樂除各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)以外，其他方案知曉率均有不同程度的下降；東阿只有住院報銷比例知曉率有所提高，對其他方案知曉率也存在不同程度的下降。門診報銷比例和定點醫(yī)療機構(gòu)知曉率在三縣均有所下降，且下降幅度均達到10%以上(表4)。

3.2.2 農(nóng)民對新農(nóng)合認知程度及影響因素分析

本研究將農(nóng)民對新農(nóng)合方案的知曉項目數(shù)作為認知程度的評價標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合門診報銷比例以及定點醫(yī)療機構(gòu)是參合者接觸和使用頻率較高的內(nèi)容，因此認為這兩項內(nèi)容是對新農(nóng)合的常規(guī)認識。我們將知道新農(nóng)合方案內(nèi)容數(shù)少于2項(包括2項)的作為認知程度低，知道3項及以上的認為認知程度高。表5顯示的是2006年和2008年農(nóng)民對認知程度的比較，2008年三縣認知程度低的項目比例均高于2006年，而認知程度高的比例均低于2006年，經(jīng)檢驗兩年的差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 2006年和2008年三縣農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案內(nèi)容的知曉率(%)

表5 2006年和2008年三縣農(nóng)民認知程度比較(%)

以認知程度作為因變量，年份、縣、年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟水平、是否參合以及調(diào)查前四周內(nèi)是否就診作為自變量，對農(nóng)民的認知程度進行多因素分析，非條件Logistic 回歸分析結(jié)果見表6。結(jié)果顯示，年份、縣、性別、文化程度和收入不同對認知程度有影響。在排除年齡、是否參合以及調(diào)查前四周是否就診的混雜作用后，2008年認知程度為2006年的0.597倍，2006年相對于2008年認知程度高；章丘市認知程度好于東阿縣，為東阿縣的1.442倍；女性認知程度為男性的0.845倍，男性認知程度要好于女性；文化程度越高認知程度越高，文盲半文盲、小學(xué)和初中文化水平的認知程度分別是高中及以上教育水平的0.344、0.480和0.676倍；收入水平較高的認知程度相對于低收入水平的認知程度好。

表6 農(nóng)民新農(nóng)合認知程度的多因素分析

3.3 農(nóng)民對新農(nóng)合評價分析

3.3.1 農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度評價

表7顯示了農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度評價，可以看出，2008年三縣農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度比2006年均有提高，統(tǒng)計學(xué)檢驗差異均有顯著性。2008年滿意度最高的縣(市)為經(jīng)濟水平一般的昌樂縣，滿意率達90.1%；其次是經(jīng)濟水平最差的東阿縣，達到89.2%；經(jīng)濟水平最好的章丘市，滿意率為75.5%。

表7 2006年和2008年農(nóng)民對新農(nóng)合評價比較(%)

3.3.2 農(nóng)民對新農(nóng)合的改進意見分析

表8顯示2006年和2008年被調(diào)查者認為新農(nóng)合需要改進的項目。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008年三縣農(nóng)民認為新農(nóng)合不需要改進的比例遠高于2006年，經(jīng)檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，從側(cè)面說明農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度有所提高。2008年，三縣農(nóng)民認為新農(nóng)合報銷方便程度和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量需要改進的比例比2006年分別下降了21.1%和23.6%。2006年補償比例、新農(nóng)合報銷方便程度和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量是農(nóng)民認為最需要改進項目的前三位，而2008年認為新農(nóng)合報銷方便程度和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量需要改進的比例大幅下降，均不到10%，說明了新農(nóng)合報銷程度和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量兩年內(nèi)的改進得到了農(nóng)民的認可。但是，繳費標(biāo)準(zhǔn)、補償起付線、封頂線、報銷服務(wù)內(nèi)容以及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量四項，2008年三縣農(nóng)民認為需要改進的比例高于2006年。認為補償比例需要改進的比例均位居所有項目前列，即使章丘和昌樂2008年有所下降，但三縣認為該項需要改進的比例仍在25%以上。

表8 2006年和2008年農(nóng)民認為新型合作醫(yī)療制度需改進內(nèi)容比較(%)

4 討論

4.1 門診報銷比例和定點醫(yī)療機構(gòu)知曉率較高，但總體方案知曉率仍處于較低水平

在所有新農(nóng)合方案內(nèi)容中，門診報銷比例、住院報銷比例和定點醫(yī)療機構(gòu)知曉率較高，2006年和2008年知曉率超過30%；而其他項目知曉率較低，尤其是起付線和封頂線兩項農(nóng)民接觸不多的項目。由此可見，與相關(guān)研究反映情況相同，目前大多數(shù)農(nóng)民仍并不能完全理解合作醫(yī)療。[2]在對新農(nóng)合方案內(nèi)容的宣傳中，所有項目都有所涉及，但門診和住院報銷比例兩項內(nèi)容知曉率較高可能有以下原因：一是在新農(nóng)合方案中，農(nóng)民最關(guān)心的是補償比例的大小，這直接決定著他們可以從新農(nóng)合制度中的受益程度；二是在受益農(nóng)民新農(nóng)合報銷的過程中，他們最直接接觸的就是門診和住院報銷比例，由于從這兩項方案內(nèi)容中受益，便會在與其他村民交流中提及，這一行為增強了對報銷比例制度的傳播。

研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合方案的知曉率和認知程度仍處于較低水平。新農(nóng)合政策每年都會對門診報銷和住院報銷比例進行調(diào)節(jié)，而只有長年患有慢性病或少數(shù)經(jīng)常生病需要看門診或住院的農(nóng)民會因為報銷醫(yī)療費用頻率高而有所了解，大多數(shù)參合者對報銷比例的認識仍停滯在新農(nóng)合推廣或者前一次就醫(yī)補償情況的認識水平，并不主動關(guān)注新農(nóng)合政策方案的調(diào)整。同時，有些地方政府的宣傳工作不到位，只注重鼓動農(nóng)民參與新農(nóng)合，卻沒有把宣傳工作做細致，導(dǎo)致雖然新農(nóng)合參合率逐年升高，但農(nóng)民對新農(nóng)合的認知水平卻沒有提升 。[3]

4.2 各縣新農(nóng)合知曉率水平和認知程度存在較大差異

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是各地方因地制宜地結(jié)合地方經(jīng)濟發(fā)展水平和具體條件確定和實施的，因此各縣新農(nóng)合工作的開展效果和當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的反應(yīng)性存在一定的差異。三縣中，章丘對新農(nóng)合內(nèi)容的知曉率水平較高，且2008年各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線三項知曉率均大幅提高；而2008年昌樂縣與2006年相比對新農(nóng)合內(nèi)容的知曉率均沒有提高，東阿縣僅有住院報銷比例一項知曉率提高，其它內(nèi)容知曉率均比2006年有所下降。

多因素分析新農(nóng)合的認知程度發(fā)現(xiàn)，在排除了其它混雜因素的作用下，章丘與東阿相比，認知程度較高，昌樂與東阿相比，認知程度沒有統(tǒng)計學(xué)差異，章丘對新農(nóng)合的認知程度為三縣中最好。分析原因可能為：章丘經(jīng)濟條件最好，每年新農(nóng)合籌資水平也為三縣中最高，為新農(nóng)合工作的順利開展提供較為充足的經(jīng)費保障，使得新農(nóng)合宣傳和補償工作的落實更加易于及時到位，取得的工作效果也最明顯。另外，樣本基本情況分析中發(fā)現(xiàn)，章丘的調(diào)查對象文化程度較其他兩縣高，這也可能是章丘對新農(nóng)合知曉率較其他兩縣高的原因，并且，對認知程度分析時排除了各縣文化程度的影響，結(jié)果仍然是章丘的認知程度最好。

4.3 新農(nóng)合認知程度受多種因素影響

對新農(nóng)合的認知程度反映了農(nóng)民對新農(nóng)合方案整體的認知水平。通過非條件Logistic 回歸分析，得到年份、縣、性別、文化程度以及收入水平對認知程度的影響：2008年認知程度低于2006年，章丘的認知程度好于東阿，男性認知程度較高，文化程度越高認知程度越好且收入水平高者的認知程度要好于低收入水平者。這一結(jié)果提示我們，在新農(nóng)合政策調(diào)整后，如果不加強宣傳工作，農(nóng)民對新農(nóng)合的認識并不會隨著新農(nóng)合開展時間和覆蓋范圍的增加而自然提高，新農(nóng)合宣傳工作需要持續(xù)地、有針對性地開展下去。

4.4 新農(nóng)合制度逐漸被廣大農(nóng)民所接受，但存在很多不足

2008年與2006年相比，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度大幅提高，并且認為新農(nóng)合不需要改進的比例增多了，尤其是對門診報銷比例、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合方便程度等項目認為需要改進比例的大幅度下降，說明兩年來，新農(nóng)合制度通過各方努力，適當(dāng)增加補償比例，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，不斷提高報銷方便程度，使農(nóng)民得到了真正的實惠, 得到了越來越多農(nóng)民的認可。

但是，從2006年和2008年新農(nóng)合需要改善項目的優(yōu)先程度分析，兩次調(diào)查認為繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷服務(wù)內(nèi)容、補償比例、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量需要改進的比例較高，反映了目前新農(nóng)合仍存在籌資水平偏低、基本藥品目錄范圍補償過窄、報銷比例過低、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量較差的現(xiàn)實問題。

5 政策建議

5.1 新農(nóng)合政策的宣傳教育工作需要持續(xù)、有針對性的開展

2008年三縣農(nóng)民對某些新農(nóng)合方案的知曉率以及整體認知程度低于2006年，提示我們新農(nóng)合的宣傳教育工作應(yīng)該是一個長期連續(xù)的過程，相關(guān)部門需要在每個籌資年度政策進行調(diào)整和變化時，保持宣傳工作的持續(xù)性和長期性。建議將新農(nóng)合有關(guān)政策和知識內(nèi)容納入當(dāng)?shù)剞r(nóng)村健康教育中，并因地制宜地采取各種形式多樣、內(nèi)容豐富、通俗易懂、低成本高效益的宣傳方式，使新農(nóng)合的宣教活動持續(xù)進行，使參合農(nóng)民充分了解并利用新農(nóng)合帶來的實惠，以增強農(nóng)民的參合意愿。

2006—2008年三縣新農(nóng)合方案均進行了一系列調(diào)整，在進行新農(nóng)合宣教工作時，有必要將不同籌資年度方案變化的內(nèi)容重點加強宣傳，尤其是門診和住院補償比例逐年提高，使農(nóng)民對新農(nóng)合的認識跟上政策調(diào)整的步伐。對知曉率較低和農(nóng)民接觸不多的項目，如封頂線、各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)采用通俗易懂的方式加以宣傳，加深農(nóng)民對新農(nóng)合的了解。章丘市農(nóng)民在大部分新農(nóng)合項目的知曉率水平和認知程度最高，這可能與章丘市經(jīng)濟水平較高，新農(nóng)合經(jīng)費充足，宣傳工作到位以及農(nóng)民文化程度和經(jīng)濟水平較好有關(guān)。因此，在開展新農(nóng)合宣教工作時，適當(dāng)增加宣教經(jīng)費，針對文化程度較低以及經(jīng)濟水平較低人群宣傳政策調(diào)整的內(nèi)容將有助于增強宣教效果，提高農(nóng)民的認知程度。

5.2 提高保障程度、改善服務(wù)質(zhì)量是新農(nóng)合制度進一步完善的方向

隨著新農(nóng)合參合率以及衛(wèi)生服務(wù)利用率的逐年提高，新農(nóng)合受益面越來越廣，受益程度也在不斷提高。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民迫切需要提高新農(nóng)合的保障程度。新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在于制度補償方案是否合理。[4]因此，新農(nóng)合需在籌資標(biāo)準(zhǔn)提高的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高補償比例，增加保障水平，將進一步消除新農(nóng)合發(fā)展的制度性障礙。

另外，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)是為農(nóng)民醫(yī)療費用進行補償?shù)姆?wù)機構(gòu)。2008年，農(nóng)民認為新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該改善的比例高于2006年，說明新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)仍存在不能夠為農(nóng)民提供及時方便的費用補償，或者不能夠?qū)r(nóng)民對醫(yī)療費用補償進行耐心解釋等現(xiàn)象，造成農(nóng)民對新農(nóng)合產(chǎn)生誤解和抵觸。新農(nóng)合工作的開展不能僅停留在發(fā)動農(nóng)民參合階段的熱情宣傳，更需注重醫(yī)療費用補償階段服務(wù)質(zhì)量的提高，樹立新農(nóng)合制度為農(nóng)民謀福利的形象。

5.3 因地制宜、科學(xué)合理設(shè)計新農(nóng)合制度實施方案

各地在開展新農(nóng)合制度中，具體的制度方案、環(huán)境條件、工作效果存在很大差異。因地制宜和科學(xué)合理的制度設(shè)計是保證新農(nóng)合工作做到有的放矢的前提條件。[5]在下一個籌資年度，對新農(nóng)合方案的調(diào)整以及工作實施有必要結(jié)合供、需、管三方的評價和反應(yīng)，針對各地存在的不同問題，科學(xué)合理確定籌資水平、設(shè)計補償比例等內(nèi)容；實施過程中有針對性地增強相應(yīng)政府職能、做好監(jiān)督管理工作，在不斷發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟的前提下，運行好“政府—集體—個人”三方籌資機制，提高農(nóng)民對合作醫(yī)療的認知水平和參加合作醫(yī)療的積極性。

參考文獻

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